Recentemente, a Justiça concedeu causa ganha para paciente com câncer que precisava fazer tratamento que não tinha cobertura do plano de saúde. A administradora de empresas Maria Ângela Setha Coelho possui plano de assistência médica e hospitalar da Unimed Paulistana desde novembro de 2001 e estava em tratamento para cura de câncer.
Em dezembro de 2006, seu médico solicitou que fossem realizadas 10 sessões de oxigenoterapia hiperbárica, em regime ambulatorial, para combater a doença que a acomete desde 2003. A solicitação do tratamento foi negada pela empresa do plano de saúde sob a alegação de que o procedimento não consta no contrato.
“A empresa só pode se negar em fazer o tratamento se o plano não cobrir a patologia e não for recomendação do médico, caso contrário ela tem obrigatoriedade de cobrir com todo o tratamento”, afirma Carlos André Gondinho, advogado especialista em seguros saúde.
No caso de Maria Ângela, ela entrou na Justiça e ganhou. “O juiz entendeu que se tratava de um tratamento essencial, sem o qual a paciente iria falecer por causa de inadmissível restrição e negação de direito fundamental a ter a sua saúde plena e adequadamente restabelecida, com a conseqüente preservação de sua vida”, explica Paulo Ribeiro, advogado do Escritório Pires & Ribeiro.
Os consumidores também precisam ficar atentos com as cláusulas do contrato. As patologias que possuem cobertura precisam ficar em negrito ou de alguma forma que fique legível para o consumidor não ter nenhuma dúvida em relação à cobertura.
Outro caso que acontece frequentemente são as doenças pré-existentes. “Quando o consumidor faz um plano de saúde, é dever da empresa sugerir que ele faça exames para conferir se ele possui alguma doença pré-existente. Se o consumidor estiver com alguma doença, o plano exclui a patologia ou, o que é mais correto, aumenta a carência. Mas caso a empresa não peça para o consumidor fazer esses exames, se ocorrer alguma doença que for comprovada pré-existente, o plano terá que cobrir imediatamente” conclui Gondinho.
