Maior parte das pessoas não sabe que quando um beneficiário de plano privado de assistência à saúde é atendido na rede pública, a conta do SUS é repassada para os seus planos de saúde, principalmente, nos casos de internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade.
A figura do ressarcimento ao SUS está prevista no art. 32 da Lei n. 9.656, de 1998, e sua cobrança é efetuada através da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O ressarcimento não é efetuado pelo valor que o SUS remunera os seus conveniados, mas sim por valor diferenciado, cuja cobrança até 31.12.2007, era efetuada pela tabela TUNEP – Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – e, a partir de 01.01.2008, através do IVR – Índice de Valorização do Ressarcimento – que equivale a 1,5 do valor a ser ressarcido.
As operadoras alegam que quando um beneficiário de planos privados de assistência à saúde vai ao SUS, comparece em face de direito próprio, previsto no art. 196 da Constituição Federal, não podendo se falar em ressarcimento de tais importâncias, já que citado atendimento decorre de um direito do cidadão, que também é contribuinte do Estado.
O governo alega que o ressarcimento ao SUS é devido porque as operadoras de planos privados de assistência à saúde já embutem em seu cálculo atuarial todo e qualquer atendimento devido aos seus beneficiários, sendo que não efetuar o ressarcimento dos valores desembolsados pelo SUS àqueles que possuem planos de saúde significa locupletar indevidamente as operadoras, tratando-se de verdadeiro enriquecimento ilícito, no jargão popular.
A sociedade, ou não tem conhecimento de tal sistemática, ou assiste a mencionada discussão de forma apática, como se tal assunto não lhe atingisse, esquecendo-se que a sinistralidade enfrentada pelas operadoras, inclusive aquela decorrente dos atendimentos que são realizados pelo SUS, é repassada para os custos dos planos e, por consequência, aos tomadores dos mencionados serviços, principalmente nos contratos coletivos.
As operadoras, durante muitos anos, centralizaram as suas discussões judiciais contra o ressarcimento ao SUS sob o fundamento da inconstitucionalidade da mencionada norma e a ilegalidade das tabelas de ressarcimento.
Todavia, verifica-se que aludida discussão não encontrou eco no Poder Judiciário, pois excetuando-se as decisões iniciais e algumas esparsas, os julgados tem dado guarida a tese da ANS, entendendo que é constitucional a mencionada cobrança e, em alguns casos, inclusive, as mencionadas tabelas.
Considerando tal constatação, temos procurado trazer à apreciação do Poder Judiciário outros relevantes aspectos jurídicos que envolvem a questão da cobrança dos malfadados valores, que não foram devidamente explorados ao longo do tempo.
Inicialmente, temos sustentado que, se o ressarcimento ao SUS se faz mister para que as operadoras de planos privados de planos de saúde não venham a se locupletar ilicitamente, deve ser-lhes aplicada a prescrição prevista no art. 206, § 3º., do Código Civil.
O Tribunal de Contas de União sustenta que é imprescritível a cobrança de tais valores.
Apesar de ainda não termos sensibilizado os julgadores para a tese da prescrição de três, começamos a lograr êxito na tese alternativa, da prescrição de cinco anos, sendo que os juízes da 10ª. e 22ª. Varas Federais de São Paulo assim entenderam em recentes decisões, não obstante confiarmos na tese que estamos defendendo, com amparo, inclusive, em renomados juristas.
Igualmente, verifica-se que os julgadores começam também a enfrentar o mérito de algumas cobranças do ressarcimento ao SUS, excluindo valores que não guardam qualquer pertinência com as coberturas, prazos de carência e exclusões previstas na legislação e no contrato firmado, bem como que são superiores aqueles praticados pelas operadoras. Os julgadores tem admitido que estas questões táticas podem ser submetidas à apreciação do Judiciário, mesmo que não tenham sido provocadas tempestiva ou corretamente na instância administrativa.
Recente decisão da 22ª . Vara Federal assevera que:
“A autora apresenta, em relação a alguns atendimentos que não tiveram cobertura do plano de saúde, as razões pelas quais seria indevido o ressarcimento, quais preexistente ou não. As carências contratuais são de, conforme consta no contrato de prestação de serviços médicos: 24 horas: atendimento de urgência/emergência; 72 horas: consultas no ambulatório do Hospital e Maternidade…; 30 dias: consultas de rede credenciada e exames decorrentes de consulta; 180 dias: todos internações, exames e cirurgias; 300 dias: parto a termo; 720 dias: doenças ou lesões preexistentes e suas consequências Com relação às AIHS indicadas na inicial, a ANS, em sua contestação, alegou a impugnação administrativa não apreciou tais informações porque a autora deixou de apresentar recurso administrativo no prazo legal, consoante fls. 643 dos autos, decisão proferida em sede administrativa. A decisão refere-se ao acolhimento do recurso interposto pela autora, sendo rejeitado pois não apresentado no prazo legal. Pelos documentos de fls. 639/640 observo que efetivamente, relação às AIHs abaixo identificadas não houve impugnação ou o recurso foi apresentado intempestivamente. Independente disso, a parte tem o direito do amplo acesso ao Judiciário e suas alegações devem ser analisadas em juízo, em corolário ao princípio da inafastabilidade da jurisdição. Ademais, a impugnação original, que motivou o primeiro indeferimento e posterior interposição de recurso, relacionava referidas AIHSs.”
Verifica-se, portanto, que alguns julgadores têm admitido a reapreciação de questões que não foram bem resolvidas na fase administrativa, mesmo que não tenha ocorrida a apresentação de impugnação e/ou recurso, devendo salientar, porém, que as provas devem ser produzidas pela autora da ação, de forma inequívoca.
Nas novas ações interpostas contra a cobrança do ressarcimento ao SUS, além dos (i) argumentos referentes à prescrição, (ii) inexistência de ato ilícito que possa justificar tal cobrança, (iii) ilegalidade da tabela TUNEP e do IVR, (v) inaplicabilidade aos contratos firmados antes do advento da lei, (vi) valores de cobrança superiores aos praticados pela operadora, (vii) inobservância das coberturas, carências, exclusões e condições da contratação, entre outros, também temos nos insurgido contra a necessidade da constituição de ativos garantidores para as provisões contábeis que são realizadas em face de tal cobrança. Lembre-se que a constituição de ativos garantidores decorre de normativos da ANS e é efetuada por meio de aplicações financeiras em títulos de valores mobiliários de renda fixa ou variável, indicados pelo órgão regulador, com sérios reflexos para o capital de giro das operadoras.
Na última semana, pela vez primeira, o Judiciário acatou os nossos argumentos contra a constituição dos mencionados ativos garantidores, tendo o Juiz Federal da 10ª. Vara Federal de São Paulo afastado, liminarmente, tal exigência, com fulcro no sentido argumento:
“No entanto, reconheço a relevância do argumento de ausência de obrigatoriedade de constituição de ativos garantidores na sua contabilidade. De fato, a exigência em questão não está prevista em lei em sentido estrito, mas tão somente em ato infralegal, o que afronta o princípio da legalidade, previsto no artigo 5º, inciso II, da Constituição Federal. Vale consignar que os atos infralegais não podem inovar no mundo jurídico, cabendo-lhes tão somente explicitar os comandos legais, quando expressamente autorizado, visando facilitar a execução da lei. Outrossim, também verifico o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação quanto a este pedido (“periculum in mora”), porquanto a exigência de constituição de ativos garantidores do débito poderá acarretar inúmeros percalços à autora, inclusive o embaraço de suas atividades. Por fim, não vislumbro risco de irreversibilidade da medida, porquanto os atos praticados pelo réu, ora suspensos, poderão ser retomados, caso os pedidos articulados na petição inicial venham a ser julgados improcedentes. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE a antecipação da tutela, apenas para determinar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS se abstenha de exigir da autora a constituição, em sua contabilidade, de ativos garantidores do débito consubstanciado na Guia de Recolhimento da União (GRU) n. …, até ulterior deliberação neste processo.”
Começamos, portanto, a ver “uma luz no fim do túnel”, pois o Judiciário que permaneceu, por muito tempo, insensível às teses apresentadas pelas operadoras, começa a reconhecer que existem diversos aspectos jurídicos, extremamente relevantes, que afastam ou minimizam os efeitos de tal infundada cobrança.
Por fim, esperamos que a sociedade também desperte para as consequências de tais cobranças, que acabam somente encarecendo o custo dos planos de saúde que é pago por aqueles que também têm o direito de procurar o SUS, sem qualquer repasse aos seus planos, e que se vêm premidos pela necessidade de contratar plano privado de assistência à saúde em face da ineficiência do SUS. Percebe-se que os cidadãos se encontram duplamente lesados, primeiramente com a ausência de um serviço de saúde pública eficaz e depois tendo que arcar com uma mensalidade muito mais cara de seu plano de saúde em decorrência das cobranças do SUS.
Esperamos que os nossos legisladores também se sensibilizem com tais argumentos, alterando o art. 32 da Lei dos Planos de Saúde, a fim de que somente sejam obrigados a ressarcir o SUS, aquelas operadoras que, inescrupulosamente, negam o direito de cobertura aos seus beneficiários, obrigando-os a procurar o SUS. Temos certeza que esse é o ressarcimento ao SUS ideal, contra o qual ninguém irá se opor, como já admitido pelo próprio Ministro Luiz Fux, quando membro do Superior Tribunal de Justiça, pois asseverou:
“Não há como responsabilizar, de antemão, as empresas seguradoras e operadoras de plano de saúde por ressarcimento daquilo que não se negaram a oferecer à seus associados. Penso que somente quando o contrato, firmado entre as partes, deixar de cumprir sua função social e, portanto, onerar o Estado – em virtude do ilícito – há espaço para o ressarcimento em questão.”
Citadas decisões nos animam a reconhecer que estamos no bom caminho e que há “uma luz no fim do túnel e não de um trem vindo em sentido contrário.”

Fonte: Saúde Business