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‘Decisão sobre rol de medicamentos definirá sobrevivência de planos’, diz presidente da Fenasaúde

29 de março 2022

Para associação de planos de saúde, exigência de coberturas de drogas ou terapias alternativas pode inviabilizar economicamente o setor; caso está no STJ

O julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é aguardado com ansiedade pelo setor, pois definirá se a lista deve ser taxativa (a ser seguida à risca, sem acréscimos) ou exemplificativa (em que novas terapias podem ser incluídas a partir de avanços e descobertas). A Fenasaúde, que representa 16 grupos privados de saúde que detêm 40% do setor, diz que os planos ficarão mais caros se os magistrados fizerem a segunda opção.

Segundo a diretora-presidente da entidade, Vera Valente, o encarecimento das mensalidades poderá acarretar a saída de clientes dos planos de saúde privados. “A inovação é importante, mas os sistemas de saúde não conseguem para todas as drogas para todas as pessoas, isso não ocorre em nenhum país”, afirma.

Para a executiva, a discussão, que começou no ano passado, definirá se a lista de mais de 3 mil procedimentos da ANS exigirá o pagamento de medicamentos que ainda estejam em fase final de testes ou de terapias que custam milhares de dólares a cada procedimento. Caso isso ocorra, diz ela, vai ficar quase impossível calcular o valor dos planos de saúde no País.

Segundo Vera Valente, trata-se de uma decisão “fundamental para a sobrevivência do setor”. Leia, a seguir, os principais trechos da entrevista.

Como é composto o rol de procedimentos da ANS?

A inovação médica é importante, mas os sistemas de saúde não conseguem pagar todas as drogas para todas as pessoas. Isso não acontece em nenhum país. Nos países com sistema de saúde organizada, existe uma análise do que o sistema vai pagar e do que não vai pagar. Quando se trata de algo nichado, que não vai para a fase 3 (de testes), traz mais insegurança sobre o uso da droga.  É preciso definir a efetividade da droga, seu real benefício e custo deste produto. Entendemos perfeitamente que quem tem um problema específico (que exija um tratamento alternativo ou muito recente) recorra à Justiça para tentar o tratamento, mas quem julga não pode apenas olhar o interesse individual.

E o que pode ser definido com a decisão do STJ?

O rol de procedimentos cobertos engloba 3,3 mil itens, mas uma terapia gênica de US$ 300 mil não é algo trivial. Se formos considerar isso, será impossível de calcular o valor do plano. O rol taxativo protege o consumidor, traz previsibilidade e garante a sustentabilidade do sistema. Hoje, o Brasil possui 700 operadoras de saúde e grande parte está no interior e que não vão conseguir absorver isso.  O pior caminho é a judicialização e nem todo mundo consegue acessar a Justiça. Se o STJ definir que o rol de procedimentos é taxativo, a jurisprudência vai guiar a primeira instância para que ela tenha um melhor entendimento de como o sistema funciona.

Mas é natural que o beneficiário busque que o plano pague tratamento para as doenças…

É compreensível, mas o juiz não pode buscar o caso isolado. Hoje o processo de análise de novos produtos e procedimentos pela ANS foi agilizado. A análise é feita de forma criteriosa, para definir o que se deve pegar e o que não compensa, pois não se comprovou benefício. É assim aqui e no mundo inteiro.  No combate ao câncer, por exemplo, todos os tipos têm tratamento. O plano paga pela cirurgia, rádio, químio… No tratamento infusional, ele entra automaticamente para o rol de cobertura. Já as novas drogas orais passam pela avaliação. Hoje são 58 no rol. O sistema paga pela maioria das coisas.

Como aumentar o acesso aos planos de saúde?

Estávamos na faixa de 46 milhões de beneficiários e hoje são 49 milhões, pois na pandemia houve uma maior preocupação com saúde. O reajuste dos planos virá mais expressivo, mas o setor quer manter esses usuários e aumentar o número. Para isso acreditamos que é preciso uma modernização da lei, para adequar a uma nova realidade. Um dos pontos é se ter o plano ambulatorial de verdade. Hoje esse plano também “pendurou” a emergência, que é algo de natureza hospitalar. E hoje há um contingente de pessoas querendo acesso à saúde privada para consultas e exames. No entanto, em ano de eleição essas agendas que precisam de mais debate são mais difíceis.

E a regulamentação da telemedicina após o fim da pandemia?

Foram milhões de consultas de telemedicina com um índice de satisfação altíssimo, mas a sustentação legal disso se baseia em um decreto, que estabeleceu a telemedicina durante a pandemia. Não existindo mais esse decreto, não existe segurança para continuar, e isso não pode retroceder. Precisamos transformar isso em lei.

Autor: Fernanda Guimarães
Referência: O Estado de São Paulo