A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), apresentou uma notícia-crime ao Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado (GAECO), do Ministério Público de São Paulo, de fraudes que somam cerca de R$ 40 milhões contra Amil, Bradesco Saúde, Porto Saúde e SulAmérica.

As investigações apontam que os criminosos criaram empresas de fachadas, utilizando beneficiários-laranjas e até prestadores de serviços médicos falsos. Os pedidos de reembolso apresentados eram de procedimentos que sequer tinham sido realizados. Segundo a FenaSaúde, foram identificadas 179 empresas contratantes de fachada, 579 beneficiários e 34.973 solicitações de reembolsos. A entidade pediu à promotoria a investigação dos crimes de pertencimento à organização criminosa, falsidade ideológica e estelionato.

Advogado criminalista, Caio Padilha, explica que esse tipo de fraude prejudica a todos os clientes de planos de saúde, que são quem financiam todas as despesas assistenciais. “Além da questão financeira, esses tipos de crimes acabam impactando em um relacionamento burocrático, já que a tendência diante desse cenário é redobrar os cuidados e estabelecer critérios mais rígidos nas autorizações dos procedimentos por parte das operadoras para garantir a segurança do paciente”, afirma.

A investigação feita pelas quatro operadoras contou com ajuda de ferramentas de inteligência artificial para o cruzamento de informações e de profissionais, após o aumento significativo de até 30% nos pedidos de reembolsos de despesas médicas verificado pelos planos no período pós-pandemia de Covid. Segundo o advogado, as penas para os criminosos podem variar de 3 a 10 anos de reclusão. O estelionato tem pena que varia de um a cinco anos de reclusão. Se o crime integrar uma organização, que são crimes mais graves, a pena varia de 3 a 8 anos. É difícil imaginar que nesse contexto, principalmente em razão dos valores expressivos, não haja crime de lavagem de dinheiro para dar uma aparência lícita. Nesse caso, a pena prevista é de 3 a 10 anos de reclusão”. Caio Padilha ressalta que como essas penas máximas ultrapassam 4 anos de reclusão, se estiver provada materialidade desses crimes e havendo indício de suficientes tanto da autoria quanto do perigo do estado de liberdade dos  indiciados é admissível a prisão preventiva, até que ocorra o eventual processo criminal.

Neste mês, a Fenasaúde anunciou a criação de uma gerência de prevenção e combate às fraudes. Segundo dados de um estudo do IES (Instituto Ética Saúde) de 2020, 2,3% de tudo que é investido na saúde são perdidos com fraudes.

Diante dessas fraudes, as operadoras acenderam o alerta vermelho e estabeleceram critérios mais rígidos para o reembolso de despesas médicas.

Autor: Elaine Vieira
Referência: Diário de Petrópolis