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Fraudes levam planos de saúde a endurecer regras para reembolso

24 de julho 2023 Paulo Araripe Jr.

Até mesmo bancos irregulares são usados em pedidos de ressarcimento feitos por clínicas ou laboratórios; empresas têm pedido confirmação de pagamento de consultas

Objetivo das empresas é bloquear uma das principais ferramentas usadas por esquemas de fraudadores.

Operadoras de saúde passaram a endurecer as regras para o reembolso de consultas, já que essa é uma das principais ferramentas usadas em esquemas fraudulentos. Muitos planos já pedem aos beneficiários o comprovante de pagamento da consulta ou do procedimento. Novos métodos, porém, surgiram para burlar a regra: clínicas se associam a bancos digitais irregulares, sem aprovação do Banco Central (BC). O resultado foi uma intensificação da caçada antifraude.

O esquema funciona, em geral, da seguinte forma: as clínicas médicas ou os laboratórios solicitam aos pacientes seus dados pessoais e de acesso ao aplicativo do plano de saúde. Com os dados, abrem uma conta num banco digital criado pela empresa ou parceiro dela. Assim, a prestadora de serviços de saúde emite documentos como se a consulta já tivesse ocorrido e o dinheiro é enviado da conta bancária (criada em nome do paciente no banco irregular) para a conta da clínica, gerando um comprovante de pagamento. O reembolso é, então, solicitado pelo preço máximo da tabela contratual de cada beneficiário. Só depois que o reembolso foi aprovado e pago, a clínica faz a consulta ou os exames.

O problema é que as mesmas pessoas que te prescrevem (o exame ou tratamento) são aquelas que vão te ‘emprestar’ o dinheiro”, explica. “A ilicitude está no fato de o prestador participar, mesmo que não oficialmente, da operação, o que, conjugado com a prática do reembolso assistido, dá a esse prestador um cheque em branco.”

A advogada explica ainda que o movimento da fraude vai escalonando e ficando mais rebuscado conforme o fraudador tenta se livrar dos obstáculos criados pelas operadoras.

Algumas dessas associações de clínicas médicas e laboratórios com instituições financeiras irregulares foram descobertas pelos planos devido a repetidas solicitações de reembolso, sempre com valores altos e por meio das mesmas financeiras. Cruzando as informações, percebeu-se que alguns dados das prestadoras – como endereço de registro, telefone ou nome dos sócios – eram os mesmos dos bancos utilizados para solicitar o reembolso.

Em um processo movido pela SulAmérica, a operadora acusa 15 estabelecimentos, entre clínicas e laboratórios, de fraude devido a pedidos de reembolso com relatórios médicos e notas fiscais falsas, que simulavam a justificativa da clínica para o exame e também o desembolso de pagamento, além de pedido de exames desnecessários e prévios à consulta.

Sobre esse caso, a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) considerou a prática abusiva e julgou procedente a ação para que as clínicas se abstivessem de solicitar login e senha dos beneficiários, de realizar o pedido de reembolso e de efetuar exames sem prévia consulta.

“A prática (de solicitar login e senha), embora não seja vedada pela legislação, claramente aponta desvio de finalidade, já que às rés (clínicas e laboratórios) apenas cabe a prestação de serviços de ordem médica, e colocam os consumidores em evidente desvantagem, que acabam vulnerabilizados no sigilo necessário de seus dados médicos”, escreve a juíza na sentença. “Da mesma forma, não há como se aceitar que a ré venha a realizar exames clínicos sem prévia consulta do paciente e análise de cada caso individualizado”, completa.

A prática de repasse dos dados do beneficiário ao prestador de saúde – vendida por essas empresas como “reembolso assistido”, em que o paciente não precisaria arcar com os custos da consulta ou exame – é considerada ilícita, diz Andreassa. Mesmo assim, clínicas oferecem o serviço e firmam, com os pacientes, contratos que outorgam poderes à empresa para solicitar os reembolsos em seus nomes.

BUROCRACIA. A advogada afirma que o cenário de fraudes gera maior burocracia para os beneficiários – mesmo os que agem dentro da lei – conseguirem os reembolsos, dado o aumento de exigências para comprovar que o pedido é devido. Ela diz ainda que uma recente exigência feita por alguns planos é a apresentação do prontuário do paciente, o que é vedado pela norma do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Para ela, “é natural que diante de novas fraudes, as operadoras queiram se cercar de mais segurança”, mas alerta, por outro lado, sobre a impossibilidade de determinadas exigências, como a do prontuário médico, que contém informações sigilosas do paciente.

Consultado sobre os casos de fraudes por parte de clínicas médicas e laboratoriais, o CFM disse entender que todas as denúncias de irregularidades devem ser apuradas pelas autoridades competentes, com a respectiva punição dos responsáveis por atos que configuram crimes.

Como é o esquema

Clínicas médicas ou os laboratórios solicitam aos pacientes seus dados pessoais e de acesso ao aplicativo do plano de saúde.

Com os dados, as prestadoras de serviços de saúde abrem uma conta em um banco digital irregular, criado pela empresa prestadora ou por algum parceiro dela.

A clínica ou laboratório então emite documentos como se a consulta ou o exame já tivesse acontecido, e o dinheiro é enviado da conta bancária criada em nome do paciente para a conta da clínica, gerando dessa forma um comprovante de pagamento.

O reembolso é, então, solicitado à operadora do plano de saúde pelo preço máximo da tabela contratual de cada beneficiário. Somente depois que o reembolso foi aprovado e pago, a clínica faz a consulta ou os exames.

Autor: Isabela Moya
Referência: Estado de São Paulo