Operadoras calculam que R$ 7,4 bi em ressarcimentos nos últimos três anos vêm de fraudes

Entre 2019 e 2022, o volume de reembolsos de procedimentos médicos saltou 90%, para R$ 11,4 bilhões. É um crescimento bem superior ao dos procedimentos cobertos pelas operadoras de planos de saúde, cuja oscilação foi 19,5% no mesmo período. Considerando que os reembolsos deveriam aumentar numa proporção parecida, há um “gap” de cerca de R$ 7,4 bilhões que são reportados pelas operadoras como fraudes, considerando os últimos três anos, segundo levantamento da Abramge, associação das empresas de planos de saúde.

Essas irregularidades impactam o reajuste do convênio médico. Um levantamento feito com base numa carteira formada por 3,5 milhões de usuários de planos de saúde corporativos, administrada pela Mercer Marsh, mostra que, no ano passado, os reembolsos representaram 14% do sinistro do convênio – alta de 4,6 pontos percentuais sobre a participação de 9,5% de 2019. A fatia atual é quase equivalente aos gastos que uma operadora tem com pronto-socorro, que impactam em 17% o sinistro.

Os pedidos de reembolso subiram em todas as modalidades de plano de saúde, mas com maior força nos níveis básico e intermediário. No executivo, o crescimento é menor porque já existe a opção de livre escolha. Já no plano intermediário, por exemplo, o ressarcimento de procedimentos não cobertos pelo convênio para exames simples que, em 2019, representava 7,5% do sinistro subiu para 23%, no ano passado. Em atendimentos ambulatoriais, houve um incremento de 25 pontos percentuais no mesmo período.

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Autor: Beth Koike
Referência: Valor Econômico