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Reajuste de planos de saúde – é preciso compreender e se informar

27 de janeiro 2021 | Angélica Carlini

O reajuste dos planos de saúde no Brasil sempre deixa preocupados os beneficiários e as empresas que custeiam o plano para seus empregados. É um tema sensível e que neste início de 2021 está ainda mais complexo.

É dever de todos os fornecedores de produtos e serviços prestarem informações claras para seus consumidores, conforme determina o Código de Proteção e Defesa do Consumidor. E na mesma medida é dever de todos os consumidores se informarem sobre seus direitos e deveres. Informação é ato de mão dupla: exige que alguém preste informações e que a outra pessoa concorde em receber e refletir sobre as informações prestadas.

Ninguém consegue informar quem não queira ser informado.

Neste início de ano as operadoras de saúde estão aplicando reajustes normais previstos em lei e nos contratos e, também os reajustes que não foram aplicados no ano passado em razão da determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que suspendeu os reajustes aplicáveis aos planos de saúde no período de setembro a dezembro.

Todos os reajustes desse período – setembro a dezembro de 2020 – não foram praticados em razão da pandemia da COVID-19.

Para 2021 a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS autorizou as operadoras de saúde a realizarem os reajustes que haviam sido suspensos, diluídos em 12 (doze) parcelas iguais e sucessivas, de janeiro a dezembro. Poderá ser aplicado número inferior ou superior de parcelas desde que haja acordo entre o beneficiário ou a pessoa jurídica contratante com a operadora ou a administradora de benefícios.

Determinou a ANS também que as operadoras de saúde informem nos boletos os valores que estão sendo pagos, discriminando: o valor da mensalidade, o valor da parcela referente à recomposição e a informação do número da parcela (exemplo: 1/12, 2/12 e sucessivamente).

Como era previsível o aumento suspenso será somado aos aumentos por faixa etária que estão estimados entre 11% a 46%, dependendo da idade. Esses aumentos ocorrem a cada 4 anos até que o beneficiário complete 59 anos. Esses beneficiários pagarão os dois aumentos: aquele referente ao custo assistencial e o percentual referente à mudança de faixa etária. Dados do jornal Valor Econômico de 25 de janeiro, estimam que 5,3 milhões de beneficiários de planos de saúde se encontram nessa situação.

As operadoras de saúde em todo o Brasil calculam os reajustes anuais com base na variação dos custos das despesas médico-hospitalares e não na inflação para os produtos da cesta básica ou, de outros preços como transporte, combustível, mensalidades escolares entre outros. Há uma especificidade que precisa ser compreendida: operadoras de saúde calculam suas despesas assistenciais a partir do preço das diárias hospitalares, medicamentos, exames de imagem, exames de laboratório, terapias e outros componentes do que se chama de variação de custo médico-hospitalar, diferente da forma como são feitos os cálculos de inflação para outros setores (alimentação, aluguel, combustíveis, entre outros).

Mesmo as operadoras que possuem rede própria para atendimento – médicos, hospitais, laboratórios -, não conseguem ter controle de todos os preços praticados no mercado de saúde porque são obrigadas a comprar/contratar boa parte dos produtos e serviços que colocam à disposição de seus beneficiários.

É muito importante que os beneficiários saibam que a ANS regula os reajustes de planos individuais e familiares, mas, os planos coletivos por adesão e os coletivos empresariais têm seus valores de reajuste fixados a partir do diálogo entre as associações/sindicatos que contratam coletivos por adesão e, as empresas que contratam coletivos empresariais. Há negociação com exposição detalhada de custos do período e, principalmente, de índices de utilização dos serviços que é também chamado de índice de sinistralidade.

A lógica é a mesma para todas as demais áreas: quanto maior o consumo maior será o custo. Quanto mais uma família consome alimentos maior será o gasto de supermercado; quanto mais uma pessoa utiliza seu veículo particular, maior será o custo com combustível e manutenção. Quanto mais um grupo de benefícios de plano coletivo por adesão ou coletivo empresarial utiliza os serviços de saúde, maior será o custo do grupo e consequentemente, maior será o percentual de aumento.

Infelizmente, na vida real não existem magia e nem milagres!

O fato de os atendimentos eletivos terem tido seus prazos ampliados em 2020 em razão das dificuldades provocadas pela COVID-19, não representou uma redução expressiva na utilização porque: (i) os prazos de atendimento eletivo foram dilatados mas não foram suspensos, o que significa que houve redução mas não paralisação do atendimento; (ii) os casos de beneficiários com urgência e emergência continuaram a ser atendidos normalmente; (iii) os casos cujo atendimento não podia ser adiado também continuaram a ser realizados, como acompanhamento pré-natal, partos, assistência pós-operatório, pacientes crônicos, tratamentos de quimioterapia e radioterapia, hemodiálise, entre outros; e, (iV) as operadoras de planos de saúde atenderam normalmente todos os seus beneficiários que foram infectados pelo Coronavírus, o que inclui em algumas situações atendimento prolongado com internação hospitalar, utilização de leitos de unidade de terapia intensiva e, realização de exames.

É precipitado afirmar que as operadoras de saúde não tiveram despesas expressivas no ano de 2020 em razão da pandemia. Ou que os atendimentos foram por meio eletrônico – telessaúde – e, por isso, os gastos foram menores. A adaptação para sistemas de telessaúde teve custos e esse fator também deve ser levado em conta.

O mais importante é que o beneficiário tem que entender a composição do índice de seu reajuste. Pequeno ou expressivo o reajuste deve ser compreendido adequadamente pelo beneficiário. Para isso existem vários caminhos e todos eles têm obrigação de atender de forma eficiente o beneficiário.

Todas as operadoras de saúde no Brasil possuem Serviço de Atendimento ao Cliente – SAC, regulado por lei, gratuito e que fornece informações sobre o contrato e suas características. Além disso, todas as operadoras de saúde são obrigadas a possuir Ouvidoria, um serviço que o beneficiário pode utilizar também de forma gratuita, sempre após ter sido atendido no SAC que é a porta de entrada entre o beneficiário e a operadora de saúde.

Se esses canais de atendimento não forem eficientes para prestar as informações que o beneficiário precisa, pode ser utilizada a plataforma digital www.consumidor.gov.br, da Secretaria Nacional de Direito do Consumidor – SENACON, órgão do Ministério da Justiça. O prazo de resposta das operadoras cadastradas no consumidor.gov é de 10 dias, o que têm contribuído para a expressiva resolutibilidade que esse sistema possui.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS também tem serviço de atendimento ao beneficiário e presta informações, em especial sobre as medidas implementadas por para o setor.

Quanto mais bem informado o beneficiário de plano de saúde estiver, maior será a capacidade de tomar decisões. Mas para estar informado é preciso ter vontade porque a experiência comprova que ninguém informa quem não queira ser informado.

Para entrar em contato com a operadora é recomendável que o beneficiário tenha sempre sua carteira do plano de saúde, cópia do contrato, caneta e papel para anotar o número de atendimento, número de seus documentos de identidade, de forma que o atendimento seja ágil e eficiente.

Reclamar é direito! Estar informado é um dever do beneficiário de operadoras de saúde.

Referência: Estadão on-line