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Rol taxativo e exemplificativo

20 de junho 2022 | Antonio Penteado Mendonça

A recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos de saúde privados pode parecer injusta, mas, de verdade, está correta.

A diferença entre um rol taxativo e outro exemplificativo é que o taxativo é impositivo, ou seja, o que está incluído vale, o que não está não vale. Já o rol exemplificativo é apenas um balizador, um exemplo ilimitado do que poderia estar coberto, ou seja, tudo.

Adotando o rol exemplificativo, a Justiça estaria dizendo que não há rol, que está tudo coberto, seja procedimento ou medicamento, aprovado pelo País ou não, extrapolando inclusive as obrigações legais do Serviço Único de Saúde (SUS). Ao contrário do que se imagina, o SUS tem limites quanto ao fornecimento de procedimentos e medicamentos não aprovados pelas autoridades.

Se o rol da ANS fosse considerado exemplificativo, haveria um absurdo jurídico, já que os planos de saúde privados teriam mais abrangência do que o SUS, ficando obrigados a atender ilimitadamente a todas as solicitações médicas.

Haveria a descaracterização das disposições constitucionais sobre a saúde em geral e os planos de saúde privados especificamente, que deixariam de atuar complementarmente ao SUS, conforme determinado pelo artigo 199 da Constituição Federal, para se tornar provedores universais, com atribuições mais amplas do que as do próprio SUS, na medida em que passariam a oferecer, obrigatoriamente, cobertura para todos os procedimentos e medicamentos, inclusive os sem autorização para uso no País, mediante uma requisição médica.

Num exemplo extremado, mas não impossível, os planos de saúde privados poderiam ter de custear procedimentos e medicamentos proibidos pela legislação ou não aprovados pelos órgãos normatizadores e fiscalizadores das operações de saúde no País.

O resultado da adoção de um rol exemplificativo de procedimentos e medicamentos seria o encarecimento brutal dos planos de saúde privados, que, para se manter operacionais, teriam de repassar os custos para seus segurados.

Vale lembrar que os planos de saúde privados se baseiam no princípio do mutualismo para fazer frente aos custos dos procedimentos cobertos, das despesas administrativas, comerciais e tributárias, além do retorno para a operadora.

O que custeia o plano é a contribuição proporcional ao risco que cada participante paga para a operadora.

Para calcular o preço do plano, a operadora precisa conhecer os seus custos. Ou seja, ela precisa saber o que terá de pagar individualmente e aplicar cálculos atuariais para determinaras despesas com a operação, levando em conta o total dos participantes. Isso só é possível com um rol taxativo.

Um rol exemplificativo elevaria o custo da operação para patamares que gerariam mensalidades impagáveis para a maioria da população, inviabilizando o sistema.

Finalmente, a lei determina que o rol é taxativo.

Referência: Estado de São Paulo