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Opinião

Beneficiários e planos de saúde não são inimigos

12 de janeiro 2023 Júlio Cesar Goulart Lanes

O beneficiário precisa ter condições de contratar e de manter seu plano de saúde, razão principal da existência das operadoras

A Lei nº 14.454/2022 impôs reflexões relevantes. Segundo ela, em caso de tratamento ou de procedimento prescrito por médico ou odontólogo, ainda que não previstos na lista do parágrafo 12 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, que disciplina planos e seguros privados de assistência à saúde, deverão ser cobertos. Isso, quando: exista comprovação científica da eficácia e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS, ou ao menos recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Ao que parece, esse rapidíssimo movimento legislativo erigiu-se como resposta ao entendimento da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), quando em junho do ano passado, depois de intenso debate, o referido rol foi tido como, em regra, taxativo. A Corte, na oportunidade, cuidou de excetuar a limitação, quando não existisse substituto terapêutico listado ou se esgotadas as hipóteses do rol, desde que não indeferida a incorporação pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e comprovada a eficácia à luz da medicina baseada em evidências. De igual modo, a exceção carecia de recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro.

Dessa decisão, desperta especial atenção um dos pontos nela sopesados: o equilíbrio econômico/financeiro. Sem qualquer desrespeito aos beneficiários que lutam pela cobertura irrestrita de tratamentos médicos, sabe-se que, sem viabilidade econômica, a atividade privada se esvai pela frustração da livre iniciativa, constitucionalmente garantida.

Exatamente porque em favor da proteção do grupo de contratantes que o risco assumido pelos planos de saúde depende de avaliação de capacidade financeira. Assim não sendo, lida-se com o imensurável. Descuidar da sustentabilidade financeira pode comprometer a própria saúde do usuário. Não é novidade a forçada migração de carteiras de beneficiários, exatamente por incapacidade financeira. Daí a certeza de que beneficiários e planos de saúde não são inimigos. Sem um, o outro padece.

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Referência: Valor Econômico