Já falamos da SINISTRALIDADE elevada e do ROL EXEMPLIFICATIVO. Hoje vamos falar de um aspecto grave e que também afetas os custos da saúde e com razoável peso.

São as FRAUDES aplicadas aos planos de saúde. Isto mesmo; FRAUDES.

Recentemente, em outubro último, a FenaSaúde, apresentou denúncia de fraudes realizadas por empresas de fachada contra as operadoras, ação que movimentou 40 milhões em reembolsos fraudulentos.

Pergunto: quando você utiliza os serviços de um hospital pelo Plano de Saúde é comum assinar uma série de guias, todas elas em branco. São preenchidas posteriormente ao atendimento, mas você não vê. Será que sempre são preenchidas corretamente? É um cheque em branco e como vai para o plano, ninguém se preocupa com o preenchimento. Esta é apenas uma forma de se agravar o custo de uma maneira fraudulenta.

As fraudes podem ocorrer entre diversos personagens:

– entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde:

Declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente;

Uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício;

Pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde;

Tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde.

– realizada entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde:

Determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento;

Duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde.

– cometida entre fornecedores e profissionais de saúde:

Prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo;

Judicialização: o médico indica ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores.

– das operadoras contra os demais agentes:

Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital;

Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro;

Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora.

Segundo dados de um Estudo de 2019 realizado pela PWC Brasil, a pedido do IESS, estas perdas representam um percentual próximo a 15% das despesas com a Saúde Suplementar.

À época do estudo, 2018/2019, o número era de R$ 24 bilhões de reais; se projetarmos em relação às despesas de 2021, este valor seria superior a R$ 30 bilhões.

É muito dinheiro que poderia estar sendo usado em favor do beneficiário e é desviado. Passa por todos nós, ajudar na contenção deste mau uso.

Referência: Capitolio