Já falamos da SINISTRALIDADE elevada, do ROL EXEMPLIFICATIVO e das FRAUDES. Mas não acaba por aí. Ainda temos que falar da JUDICIALIZAÇÃO.

A chamada judicialização da saúde é a tentativa de obter medicamentos, exames, cirurgias ou tratamentos aos quais os pacientes não conseguem ter acesso pelo SUS ou pelos planos privados, por meio de ações judiciais. Os pedidos têm como base o direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição. Com justificativas de preservação da Vida, os juízes vem concedendo, sistematicamente, liminares em favor dos beneficiários para que os planos cumpram com procedimentos não previstos em seus produtos.

De 2008 para 2020 houve um crescimento em torno de 130% no número de ações, obrigando as empresas e as operadoras de saúde a realizarem procedimentos que nem sempre estão previstos nos contratos dos beneficiários. Isto tem causado um perigoso desequilíbrio no mercado.

De acordo com levantamento, os principais assuntos discutidos nos processos em primeira instância são: “Plano de Saúde” (34,05%), “Seguro” (23,77%), “Saúde” (13,23%) e “Tratamento Médico-Hospitalar e/ou Fornecimento de Medicamentos” (8,76%). A incidência elevada de assuntos como “Plano de Saúde” e “Seguro” mostra a relevância das ações judiciais na esfera da saúde suplementar.

Segundo a pesquisa, na esfera privada, a judicialização afeta direta ou indiretamente as relações contratuais entre cerca de 50 milhões de beneficiários de planos de saúde, operadoras e prestadores de serviços de assistência à saúde.

Porém, o caso de maior relevância é o que envolve órteses e próteses, citados em mais de 108 mil decisões de tutela antecipada em uma amostra de 188 mil. O tema é mais frequente em decisões liminares do que em decisões finais.

Apesar de não termos como atribuir um valor monetário para a Judicialização, apenas pelo número de processos é fácil verificar que é mais custo elevado para os planos, principalmente, quando se obriga a coberturas não previstas.

Referência: Capitolio