Sempre ouvi falar do Triângulo das Bermudas, sinal de perigo e desaparecimento de várias embarcações, aviões e outras histórias tenebrosas; ou seriam estórias?

Conhecemos também o chamado Triângulo Amoroso, perigoso, que afunda muita gente, para não falar coisa pior.

Identificamos mais um Triângulo perigosíssimo, o Triângulo da Saúde Suplementar.

FRAUDES, MULTAS e JUDICIALIZAÇÃO, todos crescentes, comem mais um pedaço dos parcos resultados da maioria das operadoras. Num setor em que a sinistralidade média (despesas assistenciais) fica com 90% da receita, os restantes 10% para as Despesas Comerciais e Administrativas, Impostos e outros, ainda convive com este tripé crescente, para dificultar ainda mais a sustentabilidade do setor.

“Dados do IESS apontavam, já em 2017, para valores superiores a R$28 bilhões com gastos das operadoras médico-hospitalares do país com contas hospitalares e exames consumidos indevidamente por FRAUDES e desperdícios com procedimentos desnecessários, muitos deles falsamente lastreados em brechas e permissivos decorrentes de novos marcos legais e/ou regulatórios.” Fabiano Catran – Exame on Line.

Estima-se que as fraudes atinjam 35% de todos os procedimentos médicos realizados no País. Um indício: os reembolsos pagos pelas operadoras explodiram de R$ 6 bilhões em 2019 para R$ 11 bilhões em 2022.

Em relação às MULTAS, dados da Capitolio em seus estudos sobre os Recursos de 2ª Instância a multas, onde cerca de 97% são mantidas temos:

Considerando o valor médio anualizado, temos uma perda de cerca de R$ 152 milhões/ano para o setor, para uma média próxima a 2 mil processos. Cerca de 65% das multas são por negativa de cobertura a algum procedimento.

Em função disto, também, a JUDICIALIZAÇÃO continua mais intensa do que nunca. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2020 foram registrados cerca de 29,7 mil processos judiciais relacionados à saúde suplementar no país. Desses, aproximadamente 52% referiam-se a pedidos de cobertura de procedimentos, medicamentos e materiais, enquanto os demais envolviam questões relacionadas a reajuste de mensalidades, cancelamento de contratos, entre outras.

Vale ressaltar que alguns julgamentos de grande porte ainda estão por acontecer e que podem trazer ônus elevados às operadoras.

Mais um triângulo tenebroso e que contribuiu para fazer um rombo no navio da saúde suplementar em 2022.