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Opinião

Fraudes no reembolso – seu impacto para o equilíbrio do mercado de Saúde Suplementar

09 de agosto 2023 João Luis Barroca de Andréa

Acompanho, com satisfação, qualquer campanha contra fraudes no mercado de saúde suplementar.

Inclusive como Gerente da CASSI RIO, há 20 anos, com um trabalho sério de auditoria e com toda a competência da equipe CASSI, detectamos duas situações até então inéditas: fraude com reembolso de medicamentos e prestador colega médico que pedia, de rotina, uma espécie de ultrassonografia “super panorâmica”, da tireóide ate a pelve. E só indicava um prestador para realizá-las: seu primo, que tinha uma clinica de ultrassom. Naturalmente as fraudes foram punidas.

Desde aquela época acredito que a situação de fraude no reembolso não representa alto volume financeiro. Nunca duvidei de seu valor em si, como de seu alto valor pedagógico. Era, e é, fundamental que os associados ou consumidores tenham total consciência que fraudes causam prejuízos a todos.

Então, campanhas de combate à fraude, assim como uso de sistemas e até Inteligência Artificial, são muito úteis.

No entanto começo a ler valores apontados para o volume financeiro das fraudes com reembolso e me assustei. Fui ate o Painel Contábil da ANS e me ensinaram para Buscar em Despesas:

EVENTOS/INDENIZAVEIS
41 – EVENTOS INDENIZÁVEIS LÍQUIDOS / SINISTROS RETIDOS
411 – EVENTOS/SINISTROS CONHECIDOS OU AVISADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
4117 – EVENTOS/ SINISTROS CONHECIDOS OU AVISADOS –  REEMBOLSO

Muito bem – achamos o reembolso nos lançamentos contábeis. E o valor é R$ 2.933.328.271,27. Primeiro trimestre de 2023.

3 Bilhões !! Muito dinheiro. Muito.

Mas qual a fonte para cálculo do percentual de reembolsos que estariam manchados pela fraude? Recorri às publicações do próprio IESS. Há referência a estudo da Funenseg de 2006 e duas notas técnicas do IESS, a última de setembro de 2018:

https://www.iess.org.br/biblioteca/tds-e-estudos/estudos-especiais-do-iess/impacto-das-fraudes-e-dos-desperdicios-sobre

Nesta última nota técnica o montante de fraudes em reembolso é estimado em 10 a 15% do total de reembolsos concedidos. [1]

Bom, a conta já é diferente. Pelo pior cenário, 15% de fraudes em reembolso, o total [15%] é de R$ 439.999.240,69. Muito, muito dinheiro.

Para uma projeção anual aproximada teríamos quase R$ 1,8 bilhões de fraudes em reembolso! Por si só justifica todo o esforço para combatê-las. Porém, ainda seria necessário apurar, com rigor, quais as modalidades de operadoras e seus planos expostas a essas fraudes de reembolso[2]. Cláusulas de reembolso são presentes apenas em grande maioria nas seguradoras (pela natureza de seus contratos) e mais determinadas grandes operadoras das modalidades de medicinas de grupo e cooperativas médicas. O que pode estar dando a impressão de que o problema de fraudes em reembolsos é uniforme para todo o setor.

Em relação as despesas totais no primeiro trimestre desse ano [valor é de quase R$ 80 Bilhões] o impacto de fraudes com reembolso equivale a 0,54% do total.

0,54 % – é muito dinheiro ? Claro que é ! R$ 440 milhões!

Mas uma redução de 0,54% na despesa total esta longe, a meu juízo, de ser uma “bala de prata” para melhorar significativamente o estado do setor atualmente.

É para ser combatido duramente? E sim. Mas existem outras fraudes, sobrepreços e anomalias (para ficar no terreno das irregularidades) que também necessitam de atenção.

[1] Não estamos falando de “desperdícios” ou fraudes em geral. O foco aqui é fraude no Reembolso.

[2] Com exceção de reembolsos – situações de emergência previstos na Lei 9656/98.

Referência: Linkedin