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Opinião

Por que investir no Prontuário Eletrônico foi e continua sendo um erro

12 de janeiro 2024 Nelson Teich

Introdução: Ineficiências no Sistema de Saúde Brasileiro 

O Sistema de Saúde Brasileiro, Público e Privado, são ineficientes e não entregam para a sociedade o que é necessário para cuidar adequadamente das pessoas. Essa ineficiência tende a aumentar.

Um problema crítico na busca de uma solução para reduzir a ineficiência do Sistema de Saúde, e melhorar a gestão e a entrega clínica para pacientes e sociedade, é não conseguir identificar com clareza os problemas existentes e não desenhar soluções com planejamento, complexidade e execução adequadas. Existem inúmeros exemplos de projetos perfeitos no papel, mas que não se materializam na prática. Projetos que não se transformam em benefício para a sociedade são inúteis.

Tratar os problemas de uma forma superficial, sem a realidade necessária, de uma forma romântica, tratando ideias como se fossem fatos, sem tratar a vida como ela é, é o primeiro passo para criar uma solução que não funciona. A saúde é marcada por discutir os mesmos problemas, ano após ano, sempre trazendo uma nova solução, tratada como bala de prata, que nunca funciona.

A Falácia da Atenção Primária como Solução Universal

Ponto importante é que muitas vezes as pessoas acham que estão discutindo e abordando um problema, quando estão tratando de outro, diferente. Um exemplo recente é a discussão sobre a Atenção Primária ser a solução para os problemas da Saúde Suplementar.

Em algum momento, criou-se a expectativa, sem qualquer fundamento ou comprovação, que o investimento na Atenção Primária resolveria 80% dos problemas do Sistema de Saúde e automaticamente, também sem qualquer comprovação científica, se assumiu que isso levaria em um curto espaço de tempo a uma redução das doenças de alto custo, que essa realidade futura resultaria em uma melhora do nível de saúde da sociedade e reduziria de forma significativa os custos do Sistema de Saúde. Em primeiro lugar se confundiu uma possível capacidade da Atenção Primária resolver os problemas menos complexos com os quais ela interage, com resolver os problemas de todo o Sistema de Saúde. Situações completamente diferentes. Essas abordagens mostram como a Gestão em Saúde, em grande escala, é marcada por amadorismo e falta de capacidade do gestor, seja por falta deformação como gestor, seja pela falta de recursos, de infraestrutura e de informação adequada.

Nessa discussão e proposta da Atenção Primária na Saúde Suplementar, da forma como é conduzida, o objetivo não é melhorara eficiência e entrega clínica do Sistema de Saúde, que poderia ser a primeira impressão, ou o que se tenta passar. O objetivo real é a redução de custos do Sistema em uma magnitude que leve a resultados operacionais positivos das Operadoras de Saúde, e a melhora dos desfechos clínicos, em momento algum, é tratada como a prioridade.

Melhorar a eficiência do Sistema de Saúde significa entregar melhores desfechos clínicos e qualidade de vida. Quando as discussões sobre melhora da eficiência do Sistema de Saúde não incluem mapear e medir desfechos clínicos, na prática, o objetivo é financeiro.

Eficiência no Sistema de Saúde: Uma Realidade Distante

Fala-se todo o tempo em ter o doente no centro do Sistema de Saúde, que ele é a prioridade, mas as escolhas e ações dos participantes do sistema mostram o oposto, elas mostram pessoas e instituições priorizando seus próprios interesses, ganhos financeiros e de poder. Discussões como Valorem Saúde, acontecem sem um alinhamento de conceitos e metas entre os participantes do mercado de saúde, onde cada participante diz priorizar os pacientes, mas tem escolhas e ações que focam no seu próprio ganho, e não das pessoas que são cuidadas. Sempre existirão situações isoladas onde os pacientes são o foco do cuidado, mas essas exceções não são capazes hoje de mudar a realidade do cuidado em saúde em um nível populacional.

A Necessidade de Eliminar Ineficiências

Outro ponto importante é que a discussão de melhora de eficiência da entrega clínica só vai acontecer verdadeiramente quando o sistema tiver a capacidade de expurgar os ineficientes. Prestadores, Operadoras e Gestores Públicos e Privados incompetentes e ineficientes precisam ser eliminados para que o Sistema de Saúde caminhe com melhora progressiva da eficiência, do cuidado e dos desfechos clínicos.

Um fato relevante, tanto no sistema público, quanto no privado, é que a falta de informações sobre o cuidado e sobre a entrega clínica, impede ver com clareza os problemas, gargalos e ineficiências do cuidado, o que impede fazer diagnósticos claros e desenhar as soluções adequadas.

A Covid 19 mostrou as fragilidades do Sistema de Saúde brasileiro e o número de mortes foi superior àquele que aconteceria se o Sistema de Saúde fosse mais eficiente. Essas mesmas fragilidades e ineficiências existiam e existem em relação a outras doenças, mas como não existe informação precisa, clara e atualizada sobre a situação dessas doenças e das pessoas que delas padecem, essa situação marcada por cuidados inadequados e mortes evitáveis em diversas áreas não causa a mesma reação, desconforto e mobilização da Covid 19.

O Desafio das Restrições Financeiras e das Escolhas Difíceis

Em situações em que existem restrições financeiras, escolhas são inevitáveis. É impossível dar tudo para todos. Tratar os recursos como se eles fossem infinitos é um erro grave e leva a escolhas e ações incompatíveis com a realidade. Escolhas significam dizer sim para algumas opções e não para outras. Dizer não para opções gera problemas significativos, como incomodar pessoas e grupos com poder que vêm seus desejos não atendidos, o que pode gerar perdas políticas e financeiras para o gestor. É impossível fazer gestão populacional sem gerar desconforto e insatisfação para uma parte da sociedade, e a única forma de trabalhar esse problema é ter informações complexas, detalhadas e atuais o bastante que mostrem os problemas a serem enfrentados, as opções existentes, a complexidade e a qualidade da abordagem dos problemas, as comparações que estão sendo feitas, os ganhos e perdas projetados, e deixem claros os motivos da escolha da alocação dos investimentos existentes.

A Busca por Soluções Milagrosas

O que vemos com frequência na saúde é a busca irreal por uma solução milagrosa, que além de atender a objetivos políticos, preserve todos os participantes do mercado, incluindo operadoras de saúde e prestadores nas áreas de diagnóstico e tratamento, e, ao mesmo tempo, reduza e controle os custos do Sistema de Saúde de uma forma que todos esses participantes sejam sustentáveis, lucrativos, e fiquem bem. Isso é impossível, e ter apercepção de que isso é possível só mostra a total incapacidade de entender, estruturar e gerir o Sistema de Saúde e a sua operação. Sem uma visão detalhada, clara e realista do funcionamento do Sistema de Saúde é impossível desenhar a necessária reestruturação, operação e gestão que o Sistema de Saúde precisa, tanto público, quanto privado.

A capacidade de abordar os problemas com a complexidade necessária, de construir as soluções adequadas e de executar com a eficiência necessária, são muito ruins no Sistema de Saúde, tanto público quanto privado.

Prontuário Eletrônico: Uma Ferramenta Mal Utilizada

Falando agora do Prontuário, no seu desenho original, ainda no papel, ele existia para armazenar os dados básicos das pessoas e dos problemas por elas vividos, para anotar diagnósticos e procedimentos diagnósticos e terapêuticos prévios. Era uma ferramenta do médico e de outros profissionais de saúde para lembrar informações críticas relacionadas ao paciente sendo acompanhado. Era uma ferramenta voltada para o indivíduo, não tendo um foco populacional.

Em algum momento pessoas e instituições concluíram que para uma melhor compreensão e gestão dos Sistemas de Saúde, e o mais importante, para controle e redução de custos, era necessário ter dados e informação. Sendo que nesse caso “dados” seriam fatos e números brutos e “informação” seriam esses dados processados, organizados e estruturados de uma maneira que oferece significado. A informação em teoria tem um contexto que a torna relevante para compreensão dos problemas e tomada de decisões. Todas essas discussões e conceitos muito teóricos nunca materializaram em uma solução efetiva para o Sistema de Saúde.

Importante não trazer exemplos isolados, seja de sucesso, seja de insucesso, como algo que reflete a situação do Sistema de Saúde. Em um país continental, heterogêneo, desigual e injusto como o Brasil, as soluções precisam ser implementadas, avaliadas e continuadamente ajustadas regionalmente.

Na busca dessa melhor compreensão e operação do Sistema de Saúde, na expectativa da construção de uma gestão e execução eficientes, e principalmente, na busca da redução e controle dos custos, foi criado o Prontuário Eletrônico, que tendo foco na Gestão Populacional, tem características distintas do antigo prontuário, que era focado no indivíduo, no paciente.

Alguns erros de foco, estrutura e objetivos estão atrelados a essa proposta que acontece com a criação do Prontuário Eletrônico, já que a necessidade era a criação de um Sistema de Gestão e não de um Prontuário Médico.

Como colocado, o Prontuário Eletrônico começa com propostas, metas, expectativas e estruturação erradas e confusas.

Em primeiro lugar, ele foi criado muito mais para controlar custos do que para conduzir de forma eficiente o cuidado dos pacientes. Assumisse erradamente e sem qualquer comprovação científica que com dados e informação seria possível reduzir os custos do Sistema de Saúde. A Saúde tem um problema que é tratar ideias como se fossem fatos comprovados, e pior ainda é quando essas falsas verdades são repetidas sem qualquer análise e fundamento. Isso complica quando essa repetição inadequada é feita por pessoas respeitadas e percebidas como competentes e que se posicionam como alguém que toma decisões com base na ciência.

O fato de melhorar o cuidado das pessoas não significa que vai haver uma redução de custos, pelo contrário, quanto maior o acesso aos melhores recursos disponíveis, maior vai ser o custo.

Na sua grande maioria, as novas tecnologias têm um custo total que supera aquele relacionado aos cuidados que ela teoricamente pode evitar, como internações futuras, por exemplo.

Imaginar que a redução do desperdício e da ineficiência é o bastante para controlar os custos do Sistema de Saúde, oferecendo o que existe de mais atual, para toda população, é uma visão romântica e irreal, principalmente em países com baixo recurso financeiro como o Brasil. O volume da inovação na saúde é crescente, e com isso, a capacidade de cuidar é cada vez maior, mas é preciso entender que a inovação não reduz a desigualdade ou a ineficiência, ela só aumenta essa desigualdade no cuidado por demandar um volume financeiro cada vez mais alto e recursos humanos cada vez mais qualificados. Quem pode trazer equidade, qualidade, eficiência, entrega e justiça para o Sistema de Saúde é o gestor público.

A Necessidade de um Programa de Gestão Abrangente

Na saúde se discute o acesso a tecnologias e cuidados sofisticados, quando não se consegue entregar o básico.

No Brasil, no Sistema Público, um dos maiores problemas é a falta de acesso em todos os níveis de cuidado, da Atenção Primária até a Atenção Especializada. Uma melhora do cuidado necessita um maior acesso a tecnologias, novas e antigas, combinadas de uma forma ideal e uma navegabilidade confortável, rápida e eficiente pelo sistema. Como imaginar que essa mudança de realidade e operação vai reduzir custos, sabendo que as inovações têm um custo cada vez maior e cada vez mais distante de ser pagável em todos os países, principalmente naqueles que não são de alta renda. Um gasto adicional relevante que precisa ser computado é aquele necessário para criar a infraestrutura necessária para oferecer esse acesso rápido, amplo e de alta qualidade, incluindo Recursos Humanos altamente qualificados. Achar que essa melhora vai acontecer apenas melhorando a operação da estrutura atual é outro erro.

O que o Sistema de Saúde precisa é de um Programa de Gestão adequado, e não de um Prontuário Eletrônico. Naturalmente um Programa de Gestão em Saúde vai incluir um braço que contemple a informação dos pacientes, nos moldes do antigo prontuário, mas criar um Prontuário Eletrônico imaginando que se está criando um Programa de Gestão de Sistema é um erro fatal.

Avaliação e Reestruturação dos Programas de Gestão em Saúde

Um erro no desenho de uma solução leva a outros erros. No caso do Prontuário Eletrônico, pelo fato de se imaginar que a solução para ineficiência do sistema seria construída por meio de um Prontuário, naturalmente se assumiu que quem colocaria a informação no Prontuário seria aquele que mais interage com o Prontuário, o médico. Erro grave. Um projeto com esse desenho já nasce morto porque leva a uma desvirtuação do trabalho do médico, prejudicando a melhor forma de alocar o tempo do profissional de saúde e criando uma situação de sobrecarga e estresse adicional indesejáveis, que pioram a produtividade do profissional. Não tem sentido o médico passar grande parte do seu tempo digitando informações no prontuário. Essa proposta retira o foco do cuidado médico, reduzindo a interação técnica e humana do profissional com a pessoa que ele ou ela se propõe a cuidar. A parte voltada para o cuidado clínico de um Prontuário Eletrônico tem que ser um auxiliar do profissional de saúde para entender os problemas dos pacientes, fazer escolhas e definir ações diagnósticas e terapêuticas. Na parte clínica, o Prontuário Eletrônico precisa evoluir para uma ferramenta de inteligência, e não uma ferramenta de dados. A Inteligência Artificial vai auxiliar nessa interação ideal entre o profissional de saúde e um sistema de inteligência de dados.

Um projeto voltado para Gestão do Sistema de Saúde precisa ir além das informações clínicas, e incluir dados de custos, operação, desfechos, informações epidemiológicas, entre outros. A Figura 1 mostra uma proposta de estrutura de dados criada para um sistema voltado para o cuidado do câncer.

Um dos erros básicos em projetos voltados para informação é a não criação da infraestrutura necessária para que a proposta inicial aconteça. Ponto crítico é definir e implementar os processos e pessoas que vão estar envolvidos no processo de colheita, processamento e uso dos dados colhidos. Não é comum que as soluções voltadas para uso dos dados em saúde tenham esse nível adequado de planejamento e execução.

Uma ação importante por parte daqueles que criam e conduzem Programas voltados para gestão em saúde é checar continuadamente se esses programas em andamento estão entregando na prática aquilo que é colocado em conversas e apresentações. Esse é um caso típico de tratar ideia como se fosse fato. Atualmente programas desenhados nas diversas áreas da saúde mostram uma realidade diferente daquela que é falada. A apresentação do projeto ou programa dá a impressão de que a implantação já ocorreu com sucesso e o resultado esperado já foi alcançado, o que raramente é verdade.

Para avaliar a situação em que pessoas ou instituições falam que têm a solução para um problema, é importante fazer as seguintes perguntas: “Como era antes da solução?”, “Como ficou depois dela?”, “Como isso foi medido?”, e “Qual o tamanho da diferença entre os períodos pré e pós-implantação, tanto no benefício, quanto no custo?”. Se não existir uma resposta para todas as perguntas acima, não temos uma solução, temos apenas uma ideia, um desejo.

Hoje temos um problema que é a discussão da sustentabilidade do Sistema de Saúde, sema criação de um processo que elimina os incompetentes.

Sistemas de Saúde não quebram ou vão à falência, eles se ajustam, na grande maioria das vezes, restringindo acesso. Quem pode quebrar ou ir à falência são empresas e prestadores. Nesse caso o desaparecimento das empresas e prestadores incompetentes é fundamental. Discussão de sustentabilidade de instituições, que não leva em consideração e prioriza entender o que acontece com a sociedade, com os pacientes e com a entrega clínica, é corporativismo.

Outra discussão importante trata de acesso, que é um passo intermediário para o cuidado. Pessoas tratam acesso como se isso fosse igual a cuidado de qualidade. Erro grave.

Acesso para profissionais e instituições ruins pode ser pior do que não ter acesso.

Vejo discussões sobre autonomia do médico que passam a percepção que todo médico é competente, humano e cuidadoso com os pacientes. Não me parece ser essa a realidade, e não temos qualquer tipo de avaliação ou métrica que permita entender o tamanho e a heterogeneidade desse problema relacionado com a atuação médica. Sem esse tipo de informação fica impossível conhecer e medir os problemas relacionados com a prática médica e de outros profissionais de saúde e buscar soluções, que vão impactar na entrega clínica do Sistema de Saúde para pacientes e Sociedade.

Outro exemplo que mostra como os Programas usados nas instituições de saúde são focados mais no lado financeiro do que no cuidado das pessoas é que neles os dados relacionados à parte financeira e estoque, por exemplo, são estruturados, enquanto aqueles ligados ao cuidado clínico e aos desfechos não são tratados da mesma forma. Parte importante dos dados que vão mostrar a situação e a entrega clínica são trabalhados como campos livres, não estruturados e não planejados. Com o advento da Inteligência artificial e do Processamento de Linguagem Natural, talvez se consiga trabalhar melhor os dados não estruturados, mas não se pode esperar uma saída de informação ideal, confiável, e útil, sem um planejamento da entrada dos dados.

É importante também entender a limitação de colher informações clínicas usando dados administrativos.

A proposta inicial do Prontuário Eletrônico, que era para auxiliar no diagnóstico e no entendimento da operação do Sistema de Saúde, não teve sucesso e hoje é um objetivo ultrapassado.

A gestão da saúde não conseguiu acompanhar a evolução da complexidade do sistema, seus custos e o volume de dados e informação. A tendência é que esse problema seja cada vez maior e implica na necessidade urgente da criação de uma ferramenta de gestão que ajude o gestor a estruturar e conduzir os Sistemas de Saúde.

Em relação ao futuro dos dados, o cenário é difícil e preocupante, porque provavelmente teremos um volume crescente e excessivo dedados não estruturados e enviesados, sendo colhidos e avaliados sem critérios e planejamento adequados. Essa realidade, em um cenário extremo, pode dificultar ainda mais entender o Sistema de Saúde e melhorara sua gestão.

Para que uma ferramenta ideal de gestão seja criada, é preciso existir um projeto de Estado e não de Governo, com Estratégia, Planejamento, Liderança, Coordenação, Execução e Comunicação adequados. Demanda íntima colaboração entre Ministério da Saúde, Estados, Municípios e Instituições Privadas, incluindo a Saúde Suplementar, Filantrópicas e Prestadores. Entregar essa nova realidade da Gestão em Saúde é fundamental para que a sociedade tenha um cuidado em saúde adequado.

O Sistema de Saúde e os Gestores em Saúde precisam de uma abordagem voltada para Inteligência e não apenas para Dados e Informação. Em um país como o Brasil, com 5.570 municípios, onde a capacidade do Gestor em Saúde pode variar muito de um local para outro, e com uma rotatividade alta desses gestores, é fundamental criar algum recurso que aumente a qualidade dos gestores e da gestão, de uma forma nacional, para um patamar mínimo de eficiência.

Figura 1. Dados para Sistema de Gestão do Cuidado do Câncer. Criação Própria

Gestão Baseada em Evidências: Direcionando o Futuro da Saúde

Da mesma forma que falamos em Medicina Baseada em Evidências, é preciso que a gestão em saúde siga o conceito de Gestão Baseada em Evidências, evidências essas que meçam Problemas, Operação, Custos e Desfechos Clínicos. Essas evidências precisam ser transformadas em diagnósticos e sugestões de ações objetivas, levadas aos gestores de uma forma clara e simples para otimizar a capacidade de enxergar e medir os problemas, fazer escolhas, definir ações, acompanhar continuadamente o que foi feito, e fazer os ajustes necessários ao longo do caminho. A gestão precisa evoluir com a evolução da inovação, das necessidades e problemas da sociedade. A ferramenta de gestão precisa ser desenhada e estruturada para permitir adaptações e ajustes necessários ao longo do tempo. É um caminho e não uma meta específica. A entrega que se busca tem que ser sempre alcançar o maior nível de saúde e bem-estar possíveis, com base na realidade dos recursos tecnológicos e financeiros disponíveis em cada momento do tempo.

Esse projeto precisa ser nacional, o que implica em enorme colaboração entre todos os participantes do sistema, incluindo as esferas pública e privada. Como falado antes, também passa por um alinhamento de conceitos, para não acontecer o que acontece hoje quando se fala, por exemplo, em Saúde Baseada em Valor, quando cada participante usa o conceito de Valor de uma forma distinta, mais para defender seus objetivos individuais do que para ajudar pacientes e sociedade. A discussão acontece como se fosse uma busca de melhorar o cuidado das pessoas, mas, na prática, o que acontece é um foco nos interesses pessoais e financeiros dos diferentes participantes do mercado de saúde.

Influência da Política na Gestão dos Sistemas de Saúde

A interferência da Política na Estruturação e Gestão dos Sistemas de Saúde é um problema que pode inviabilizar a construção de uma gestão eficiente.

Por mais que posições nos poderes tenham que ter alguma atuação e viés políticos, quando se coloca escolhas, programas e ações que precisam ser técnicos e de longo prazo, subjugadas as prioridades pessoais e políticas de curto prazo, o resultado é a mediocridade crescente da gestão, e isso vai destruir as chances de construir um país melhor e de levar uma vida de maior qualidade para a sociedade.

O foco na gestão do Sistema de Saúde tem que ser a oferta do melhor serviço, entregando o melhor desfecho clínico possível, com os recursos financeiros disponíveis. A preocupação com o custo, como desperdício e com as fraudes é necessária, mas focar apenas na redução do custo, sem priorizar os desfechos clínicos é uma escolha ruim porque tira o foco do bem-estar e da saúde das pessoas como objetivo maior do Sistema de Saúde

Conclusão: O Caminho para um Sistema de Saúde Justo e Eficiente

O que o Sistema de Saúde precisa é de um Programa de Gestão eficiente, que ajude o gestor em saúde a fazer diagnósticos, entender os problemas e o tamanho deles, fazer escolhas e definir ações.

Simplesmente entregar dados e informação para um gestor cronicamente sobrecarregado por demandas, e sem a capacidade necessária para analisar e usar esses dados, só vai gerar paralisia do gestor ou fazer com que ele ignore o que está sendo oferecido.

Os recursos da Inteligência Artificial Generativa (IAG) vão ser uma importante ferramenta na criação de um Sistema de Gestão em Saúde que consiga trabalhar a complexidade crescente desses Sistemas. AIAG vai ser uma aliada fundamental para aqueles que avaliam, estruturam, operam e gerem Sistemas de Saúde.

O caminho para um Sistema de Saúde justo e eficiente é longo, complexo e difícil, mas se esse caminho não for construído, teremos um país onde o acesso, a qualidade do cuidado e o nível de saúde e bem-estar das pessoas vai ser cada vez mais desigual.

Referência: Linkedin – Publicado por Nelson Teich