Agradeço à Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), na pessoa de seu diretor-executivo, Bruno Sobral, pelo convite para apresentar o tema “Da Máfia das Próteses à Agenda Inacabada” e pela oportunidade de coordenar o painel que reuniu Wadih Damous, diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); Anderson de Almeida Pereira, gerente-geral de Tecnologia de Produtos para Saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa); e o Dr. Marun David Cury, diretor de Defesa Profissional da Associação Paulista de Medicina (APM). A diversidade de experiências representadas no painel permitiu analisar o problema sob as perspectivas da regulação, da vigilância sanitária, do exercício profissional e da sustentabilidade da saúde suplementar.

Passada mais de uma década da CPI da Máfia das Próteses, o Brasil avançou, mas ainda não conseguiu transformar iniciativas dispersas em um sistema integrado de prevenção, detecção e responsabilização pelas fraudes envolvendo órteses, próteses e materiais especiais, as chamadas OPME.

O problema não se limita ao superfaturamento. Pode envolver cirurgias sem indicação clínica robusta, comissões pelo direcionamento de marcas ou fornecedores, cobrança de materiais não utilizados e ações judiciais organizadas em conluio. Seus efeitos expõem pacientes a procedimentos desnecessários, comprometem a autonomia médica, elevam os custos assistenciais e enfraquecem a confiança no sistema de saúde.

O escândalo mostrou que a fraude prospera quando quatro decisões permanecem desconectadas: quem indica o procedimento, quem escolhe o dispositivo, quem negocia e paga e quem acompanha o resultado alcançado pelo paciente.

Desde 2015, foram desenvolvidos grupos de trabalho interinstitucionais, manuais de boas práticas, protocolos clínicos, mecanismos de monitoramento de preços. Outro avanço foi a Identificação Única de Dispositivos Médicos, a UDI. O próximo passo será conectar a UDI ao paciente, à indicação clínica, ao prontuário, à nota fiscal, ao pagamento e ao resultado assistencial.

Persistem cinco lacunas: ausência de tipificação específica para determinadas condutas; bases clínicas, comerciais e regulatórias que não se comunicam; dificuldade de comparar preços de produtos equivalentes; rastreabilidade ainda incompleta; e modelos de remuneração que continuam premiando volume, em vez de qualidade e resultados.

Precisamos evoluir da auditoria baseada na glosa tardia para uma “Auditoria 5.0”, capaz de prevenir desvios antes que produzam danos. Cada caso de OPME deveria passar por quatro testes integrados: necessidade clínica, equivalência técnica, integridade da operação e resultado para o paciente.

Combater a fraude significa assegurar que cada implante conte uma história verificável: um paciente que realmente precisava do procedimento, um produto adequadamente selecionado, um pagamento íntegro e um resultado clínico efetivamente acompanhado.

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