Tive a oportunidade de ler na Revista Apólice, uma reportagem denominada “Reembolso em planos de saúde cresce 167% em 5 anos na Alper”. Refere-se a dados analisados pela empresa Alper Seguros, mostrando que “… entre os anos de 2019 a 2023, a Alper Seguros identificou que o impacto de reembolso dos gastos assistenciais totais aumentou 167%, passando de 3,98% em 2019 para 10,62% até junho deste ano. …Os dados apontam, ainda, que a modalidade que sofre mais com esse aumento são as seguradoras, onde o impacto saltou de 8,18% em 2019, para 14,25% em 2023.

Alguns dados extraídos na notícia:

• Cooperativas foram de 2,55% para 4,12% em 2023
• Medicina de Grupo saiu de 1,81% para 4,76% 

Análise dos Reembolsos por categoria:

• consultas eletivas saltou de 17,55% para 26,24% em 2023
• ambulatorial e terapias, correspondem a 25% dos pagamentos desses eventos
• internação 12,87%
• exames que em 2019 representava 4,80% do sinistro, alcançou 18,50% (aumento de 285%) em 2022 e no ano seguinte apresentou recuo para 8,78%, mas ainda assim representa um crescimento expressivo de 82,77% dos gastos com exames.

Vários fatores são considerados pela análise, para que houvesse este aumento, dentre eles o fim da limitação dos limites de consultas, sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e, como sempre, chega-se à conclusão do peso das fraudes nestes resultados.

As fraudes existem? – sim em grandes quantidades; tem peso financeiro? sim, elevadíssimo, calcula-se em 28 bilhões de reais. Mas seria só isto?

Gostaria de acrescentar mais um ingrediente.

As redes disponibilizadas tem a qualidade necessária? – acho que nem todas, o que obriga a busca de médicos particulares e o consequente reembolso. Hoje em dia encontramos consultas variando de R$ 400,00 a R$ 1.500,00 ou R$ 2.000,00. A razão disto é que os médicos mais renomados (em sua maioria) não aceitam a remuneração dos planos.

Um outro exemplo, que leva à não utilização da rede credenciada ou referenciada:

A cirurgia da Catarata, que os planos e seguradoras insistem (e estão dentro da lei) em fornecer somente a lente nacional. Verifiquei com vários oftalmologistas e me explicaram que as lentes nacionais são mais duras e requerem uma cirurgia com maior incisão no olho, e não tem a qualidade das importadas, que são bem mais maleáveis exigindo incisões mínimas e recuperação mais rápida. Hoje uma cirurgia desta natureza, fora do plano, para os dois olhos, varia em média na casa de R$ 10 mil reais a R$ 16 ou até R$ 20 mil.

O beneficiário realiza então fora da rede do plano e vai buscar seu reembolso.

Outra questão: a quantidade de negativas dos planos aos diversos procedimentos, que acabam culminando em pesadas multas, multas estas cujo valor, na maioria, é maior que o valor do procedimento negado.

Para se ter uma ideia, até setembro deste ano a ANS julgou 1.846 Recursos de Segunda Instância, mantendo a multa em 1.804 deles. O valor total destas multas foi de R$ 138,0 milhões, com média de R$ 74,8 mil por processo. Aí está também um grande vertedouro de valores.

Penso que o remédio para os planos de saúde deve ter foco em um pacote de questões, envolvendo toda esta análise dos dados da Alper, acrescentando todas as demais questões que possam afetar as perdas.