Respeito muito as posições do Armínio, que foram discutidas na matéria da Folha em 13 outubro 2024, e do IEPS / UMANE, mas existem alguns pontos que foram colocados, que precisam de ajustes.

Relacionada com a fala do Armínio, está a recente publicação IEPS / UMANE, que trata sobre o Setor Privado e suas relações Público Privadas da Saúde no Brasil, recomendo a leitura. Material de excepcional qualidade e profundidade.

Seguem aqui alguns comentários.

Os números financeiros não são razoáveis.

A colocação que é preciso um aumento na faixa de 3,2% absoluto do PIB até 2060 para fazer frente às necessidades da saúde pública é um equívoco.

Naturalmente, em situações em que existe falta de recurso financeiro, todo e qualquer dinheiro que entra é muito bem-vindo, mas achar que essa entrada adicional proposta vai resolver os problemas de acesso e cuidado, é outra discussão.

Usando os números de 2022, o Sistema de Saúde Público Brasileiro gastou cerca de R$ 2.000 (dois mil) reais por pessoa nesse ano. O Reino Unido, referência do SUS, que vive sua maior crise, nesse mesmo ano, gastou no seu sistema público, R$ 21.000 (vinte e um mil) reais.

A Saúde Suplementar Brasileira gastou aproximadamente R$ 4.800 (quatro mil e oitocentos) reais por pessoa em 2022.

Várias reflexões acontecem em função desses números:

Primeiro, que uma elevação do gasto referente a 3,2% do PIB representaria um aumento de 80% em relação ao que foi gasto em 2022. Isso significa que o investimento em saúde pelo sistema público seria de R$ 3.600 (três mil e seiscentos) reais por pessoa, um valor muito distante dos gastos públicos de R$ 21.000 do Reino Unido, e dos R$ 27.000 da Alemanha e Dinamarca. E esse valor é para 2060, daqui a 36 anos. Trabalhar esses números, nessa dimensão de tempo, não faz sentido numa discussão realista de financiamento e evolução do Sistema de Saúde. Fica difícil projetar as transformações no Sistema de Saúde nos próximos 5 anos, imagine em 36 anos.

Um segundo ponto é que o valor da Saúde Suplementar é muito mais perto do SUS do que dos países ricos, o que aponta para um problema de financiamento, e gestão, cada vez maiores na Saúde Suplementar.

O Brasil representa apenas 1,6% do gasto mundial em saúde, o que faz com que o nosso país não tenha força para efetuar ou induzir qualquer mudança significativa no cenário mundial, e o Brasil não pode se posicionar ou ser tratado como se fosse independente do que acontece no mundo. Saúde tem que ser abordada em uma perspectiva mundial.

Outro ponto crítico é que não podemos tratar gastos percentuais do PIB como uma referência para a capacidade de financiar a saúde. O fundamental são os valores absolutos. Valores percentuais do PIB representam apenas o valor que um país dá a determinada área.

Sobre percentuais do PIB como recursos financeiros. O Brasil gastou em 2022 cerca de 4.07% do PIB no SUS, em um total de R$ 1.986 reais per capita. Esses mesmos 4.07%, se gastos na Dinamarca, representariam um valor per capita de R$ 13.800 reais. Como a Dinamarca gastou 8% do PIB na saúde pública, esse valor sobe para R$ 27.600 reais.

A conclusão em relação ao momento atual, é que qualquer aumento do financiamento no Brasil vai ser pequeno, face às demandas que existem, que vão aumentar continuadamente e provavelmente de forma cada vez mais rápida. Isso vale para inovações tecnológicas, nas mais diferentes áreas da saúde.

A gestão no SUS e na Saúde Suplementar não acompanharam a evolução dos custos, da complexidade, e da necessidade de informação. A evolução natural é ficar cada vez mais difícil construir essa competência de gestão nas três dimensões mencionadas.

Uma gestão adequada é fundamental para usar da forma mais eficiente possível o recurso financeiro disponível. Isso é diferente de dar tudo para todos, significa dar o máximo possível, com o recurso existente. Independente do recurso existente, o uso adequado e eficiente sempre vai aumentar o nível de cuidado oferecido para a sociedade.

Essa definição de como alocar o recurso financeiro, face à evolução natural, rápida e complexa da saúde, demanda uma capacidade de se ajustar continuadamente a evolução tecnológica e financeira. Isso implica em ter informação complexa, detalhada e em tempo real para poder enxergar o momento do sistema de saúde na totalidade, e entender precocemente as transformações e as mudanças que precisam ser feitas. Não temos essa qualidade da informação no Brasil.

Na Saúde Suplementar se vende um produto, e não um seguro.

Tratar o Sistema de Saúde Privado com a perspectiva de seguro implica em mudar o modelo atual, onde o serviço de Saúde Suplementar é vendido como um produto, feito para ser consumido. Essa é uma transformação estrutural e radical, que dificilmente vai acontecer. Talvez uma crise de financiamento e sobrevivência, que afete de forma simultânea toda a cadeia da saúde, incluindo os contratantes, operadoras de saúde, prestadores e indústria, possa desencadear esse movimento, mas aparentemente estamos longe dessa realidade na Saúde Suplementar do Brasil. A expectativa de que a Saúde Suplementar se comporte como um seguro e não como uma venda de produtos me parece irreal. Assumindo essa realidade, precisamos de propostas mais realistas para transformar o Sistema de Saúde Privado, para que ele possa entregar um melhor cuidado para a sociedade. Provavelmente teremos mudanças onde alguns desses participantes serão transformados, substituídos ou incorporados por um dos outros participantes, ou por novos entrantes. Esperar que os diferentes participantes se sentem à mesa para construir uma solução com foco na qualidade do cuidado, priorizando a sociedade, também me parece irreal. Cada player do Sistema de Saúde vai brigar pelos seus próprios interesses, nunca pelo todo ou pelos pacientes. Sempre é importante lembrar que Sistemas de Saúde não quebram, não vão à falência e não deixam de existir, eles simplesmente se adaptam, se ajustam e evoluem. Quem corre risco são os participantes individuais do modelo existente, são as empresas. A demanda por cuidados em saúde e a evolução tecnológica sempre vão continuar crescendo e a sociedade, pacientes e prestadores, que sempre vão existir, vão se ajustar às mudanças crescentes e contínuas.

Achar que o gasto não público, incluindo o out-of-pocket, é todo ele feito por pessoas com acesso à Saúde Suplementar, é um erro.

Outro ponto do relatório e do texto que precisa de ajuste é referente ao gasto público e privado. O texto sugere que, dos 58% a 60% do gasto em saúde, estão no Sistema Privado, que atende cerca de 25% de pessoas que usam a Saúde Suplementar. Isso não é a realidade.

O sistema de saúde público brasileiro é responsável por cerca de 42% desse gasto, variando um pouco ano a ano. As pessoas tendem a achar que os outros 58% são gastos na Saúde Suplementar, o que é um erro.

Mais da metade do valor não público do gasto na saúde, cerca de 30%, representa gasto out-of-pocket, gasto “do bolso”. Os 28% restantes do gasto vão para a Saúde Suplementar.

Esses números também variam de ano para ano.

Desse gasto “do bolso”, grande parte vai ser feito por pessoas que usam o SUS, sem acesso à saúde suplementar. A maior parte desse gasto é utilizada para compra de remédios, segundo relatório do IBGE.

É preciso enxergar o óbvio.

Um erro básico e crítico que permeia as discussões para otimizar e melhorar a eficiência dos Sistemas de Saúde é, quando sem perceber, soluções são propostas, com foco em melhoras operacionais e administrativas, sem levar em consideração a limitação financeira e a complexidade da implementação, sem criar a infraestrutura necessária, sem ter incentivos e modelo de operação adequados.

Em um processo de gestão de sistemas complexos, sendo saúde um deles, um ponto fundamental é entender quais as escolhas que são críticas e que o gestor precisa entender e se posicionar. Como exemplo, na saúde temos Custo, Acesso e Qualidade do Cuidado. Vejo pessoas falando que aumentando o acesso, com melhora da qualidade do cuidado, vamos ter uma redução de custo. Isso é impossível. É uma proposta completamente romântica e irreal, sem qualquer fundamento técnico. Isso não pode ser confundido com redução de ineficiências grosseiras e da corrupção, nos seus mais diversos níveis. Vai caber ao gestor em saúde definir qual o equilíbrio ideal entre os três, tendo ele um problema inicial, que é a baixa capacidade de administrar e financiar custos crescentes.

Onde existe pouco recurso financeiro, a restrição de acesso é inevitável. O ponto fundamental é qual acesso deve ser negado, para que o impacto negativo no benefício clínico, na qualidade e no tempo de vida das pessoas seja o mínimo possível. Se isso não for feito de forma planejada e estruturada pelo gestor, teremos aumento da iniquidade, da injustiça e da desigualdade, onde as pessoas mais humildes e com baixa força social são sempre as que mais sofrem.

Melhora da informação vai ter mais impacto no cuidado do que na redução de custos

Diferente da expectativa de algumas pessoas, a melhora da informação vai auxiliar na melhora do cuidado, e não na redução de custos. Essa expectativa de redução de custos com a melhora da informação é outra premissa romântica e irreal. Gerar informação de qualidade vai demandar um investimento adicional, de custo elevado. Talvez projetos de Inteligência Artificial possam ajudar a fazer essa necessária transição para um sistema mais robusto de informação, com menor custo em relação ao modelo atual, mas isso não vai significar que teremos recursos financeiros grandes o bastante para acompanhar a evolução tecnológica dos países de alta renda ou que o custo total vai reduzir.

A Avaliação e Incorporação de Tecnologias não são feitas de forma ideal

Voltando para a projeção inicial, tentar definir algo com horizonte até 2060 é irreal, é tempo demais, onde muitas transformações, esperadas e inesperadas, vão acontecer.

A velocidade da inovação é crescente e não é possível antever como essa evolução vai acontecer, tanto em complexidade quanto em custo. Essa evolução é uma variável crítica para planejar a saúde.

Usando como exemplo os medicamentos, nos últimos 5 anos foram lançados 362 no mundo, volume significativamente maior que nos 5 anos anteriores.

O número de drogas em avaliação está na faixa das 6 mil, número esse que cresce continuadamente.

São iniciados no mundo, anualmente, cerca de 5.600 estudos clínicos.

Tanto estudos, quanto medicamentos avaliados, grande parte deles está dedicado para doenças raras, que carregam com elas um preço extremamente elevado quando chegam ao mercado. O medicamento lançado nos Estados Unidos em março de 2024 para Leucodistrofia Metacromática, o Lenmeldy, foi aprovado com o custo de US$ 3,9 milhões de dólares e foi considerado custo efetivo. Esse é um caminho sem volta de aumento de doenças raras, combinado com medicamentos cada vez mais nichados e caros.

Fora os medicamentos, teremos evoluções em devices, equipamentos, infraestrutura, software, qualificação de recursos humanos. Como nossa capacidade na educação não é adequada, a deficiência de recursos humanos qualificados, essenciais para acompanhar a evolução da saúde no mundo, também será um gargalo crescente.

Na Saúde, não respeitamos princípios básicos.

O que vivemos hoje na saúde não é uma crise, é um Novo Normal, que só vai ficar cada vez mais difícil para financiar, gerir e coordenar.

Quando princípios básicos não são respeitados, qualquer iniciativa acaba resultando em fracasso na tentativa de melhorar a eficiência e entrega para a sociedade.

Na saúde, as escolhas críticas não são feitas pelos gestores e isso inviabiliza uma condução onde exista um equilíbrio ideal entre Acesso, Qualidade e Custo.

Um desses princípios básicos e crítico, que não é respeitado, é que quando existe pouco recurso financeiro, escolhas têm que ser feitas, algumas duras.

Na realidade atual, falta recurso financeiro até para incorporar tecnologias que funcionam e esse cenário vai ficar cada vez mais complexo. Situações em que se discute a incorporação de tecnologias e processos complexos e sofisticados, quando não se entrega o básico, são um retrato da total falta de controle e eficiência da gestão.

Em um país continental e desigual como o Brasil, uma gestão ruim leva ao aumento das desigualdades e das injustiças sociais.

Comemoramos promessas, quando deveríamos comemorar entregas.

Comemoramos ideais, projetos e leis, quando deveríamos comemorar entregas.

Projetos e Leis são construídos e simplesmente se esquece da necessidade de um acompanhamento contínuo do que está acontecendo com o projeto em si, e com as pessoas que ele deveria impactar.

Para avaliar e entender as entregas, precisamos de dados que permitam enxergar e dimensionar o que está acontecendo com as pessoas, o grau de benefício clínico dos procedimentos e linha de cuidado, o bem-estar e a sobrevida. Como esses dados não existem, trabalha-se com medidas de acesso (sem avaliar o cuidado em si e o seu resultado) e com volume de dinheiro gasto. Esses indicadores não servem para avaliar a entrega e a eficiência do sistema, e podem gerar uma sensação de sucesso, conforto e eficiência, o que acaba sendo um problema, porque passa a falsa sensação de uma entrega real para os pacientes e para as pessoas em geral. Gastar mais não significa gastar bem e certo.

O pior cenário é quando a pessoa que cria o Programa ou a Lei, ou o gestor, simplesmente assume que tudo o que ele idealizou e planejou deu certo e está acontecendo na ponta, sem checar se essa é a realidade.

Essa é uma situação típica onde o gestor resolve o problema dele, mas não o das pessoas que ele deveria cuidar e proteger.

É preciso comparar o volume de procedimentos diagnósticos e terapêuticos com o resultado clínico para avaliar a eficiência e entrega do Sistema de Saúde.

Em relação ao uso de recursos tecnológicos, como exames, é comum pessoas compararem volume de uso em diferentes países e concluírem que existe uso excessivo nas situações em que o volume de exames feitos em um local é maior do que em outro. Provável que essa impressão esteja correta, mas a grande pergunta é o que aconteceu com as pessoas que fizeram mais exames, comparando com aquelas que fizeram menos. Qual a evolução clínica delas? Qual a mortalidade?

Sem essa resposta, temos uma discussão de números, que tende a caminhar para posturas ideológicas, emocionais e impressões. Todas essas opções são ruins.

Se aqueles que fazem mais exames têm um benefício clínico maior, a questão é se existe capacidade para estender e financiar para todos. No caso da evolução clínica ser igual, nos dois grupos, aí podemos falar com uma certeza maior que existe um uso excessivo, um desperdício. Importante realçar que sempre temos que avaliar se existe alguma redução possível do uso, sem afetar o impacto clínico, mas essa é uma discussão distinta.

Escolhas são inevitáveis, mas para que ocorram de forma adequada, precisamos mapear todos os problemas, avaliar o tamanho deles, compará-los, definir prioridades.

Um ponto a ser observado é que tão importante quanto entender os problemas, é dimensionar o tamanho deles. Isso vale para toda a abordagem dos cuidados em saúde, porque com essa informação conseguimos comparar os problemas existentes e definir prioridades para atuar. Esse é um papel do Estado, do Ministério da Saúde.

Sem essa avaliação e definição de prioridades, vamos continuar sem entregar o básico e discutindo problemas e tecnologias complexas. Vamos continuar priorizando aquilo que está chamando a atenção no momento.

A Saúde Suplementar é muito heterogênea.

Assim como no SUS, a Saúde Suplementar é muito heterogênea.

Não existe um diagnóstico ou uma solução universal, ou média, para tratar os problemas das operadoras de saúde.

Mesmo nos anos recentes, com resultados totais negativos, operadoras médico hospitalares de diferentes tamanhos e modalidades apresentaram resultados distintos nos seus segmentos, algumas com lucro operacional e outras não.

A análise das operadoras precisa ser feita de modo específico e individualizado, para entender a realidade e as estratégias daquela operadora sendo avaliada. Agrupamentos podem ser feitos após análises individuais que mostram grande similaridade entre algumas operadoras, mas não antes.

Não podemos confundir ferramenta com solução.

Em relação à gestão dos serviços públicos por OSS, é preciso identificar aquelas que têm o melhor resultado para serem escolhidas para gerenciar novas unidades ou para supervisionar outras OSS que sabidamente não têm um serviço equivalente ou aquelas que ainda não têm um histórico para ser avaliado. A OSS não pode ser tratada como uma solução nela mesma, porque nesses casos estamos tratando a ferramenta como a solução, e como quase tudo na vida, ferramentas podem ser bem ou mal-usadas. O que é crítico são as pessoas por trás das ferramentas, para que elas se transformem em soluções eficientes.

Comentários Finais.

Qualquer melhora na eficiência e na entrega dos Sistemas de Saúde vão depender de projetos de longo prazo. Como ressalta o estudo do IEPS / UMANE, vai ter que integrar os Sistemas Público e Privado.

Acredito que o ponto de partida ideal depende do Ministério da Saúde assumir a coordenação e liderança da reestruturação da Saúde no país, focando na sociedade, com uma abordagem que não segmenta público e privado como partes independentes, tendo uma visão global e com estratégia, liderança e coordenação que se desdobram em ações coordenadas na ponta, nos estados e municípios.

Cabe ao Ministério da Saúde e aos Estados trabalharem para reduzir as desigualdades que existem no cuidado em saúde no Brasil, aumentando a eficiência e a entrega, e construindo o equilíbrio ideal entre equidade, universalidade e integralidade para a sociedade.

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