Introdução

Este texto nasceu de uma iniciativa conjunta do INLAGS e da TRIBE, concebida como um ponto de partida para ampliar e qualificar a discussão sobre o papel da Economia da Saúde na transformação do sistema de saúde brasileiro.

Mais do que promover um debate acadêmico, a proposta foi colocar frente a frente conceitos e prática: discutir como economia da saúde, gestão baseada em valor, interoperabilidade de dados, inteligência artificial, gestão populacional e novos modelos de remuneração podem efetivamente entrar na agenda cotidiana de quem administra organizações de saúde.

A conversa que realizamos online entre Frederico Peret (Presidente da Unimed BH), Andre Medici (CEO da UHM), Cesar Abicalaffe (Presidente do IBRAVS) e Joel Augusto (Diretor Financeiro do INLAGS) teve como base a experiência concreta da Unimed-BH, revelando algo maior do que um estudo de caso: mostrou que muitos dos dilemas enfrentados por uma operadora são, na realidade, sintomas de problemas estruturais do próprio sistema de saúde brasileiro.

É justamente por isso que este artigo não para oferece uma fórmula pronta, mas busca provocar os leitores através de uma pergunta que deveria ocupar cada vez mais espaço entre gestores, reguladores, prestadores e formuladores de políticas: estamos administrando o custo da assistência ou utilizando a Economia da Saúde para transformar recursos escassos em mais saúde e mais valor para a sociedade?

Durante décadas, boa parte da discussão sobre sustentabilidade na saúde suplementar brasileira foi construída em torno de uma pergunta aparentemente inevitável: como controlar os custos?

Talvez essa seja a pergunta errada. O verdadeiro problema não é simplesmente quanto gastamos. É o que entregamos com aquilo que gastamos.

Essa mudança parece semântica, mas representa uma transformação profunda na maneira de administrar saúde. Significa sair de uma lógica predominantemente financeira, centrada em despesas, sinistralidade, glosas, tabelas e reajustes, para uma lógica econômica: quais resultados estamos produzindo para os pacientes com os recursos disponíveis?

E essa mudança de perspectiva leva a uma conclusão desconfortável: a crise de sustentabilidade da saúde suplementar brasileira não será resolvida apenas reduzindo custos. Será necessário redesenhar o sistema que produz esses custos.

Foi essa a questão que emergiu de nossa discussão sobre economia da saúde, Value-Based Healthcare (VBHC), interoperabilidade de dados, gestão populacional e novos modelos de remuneração.

O custo é o sintoma. O modelo é a doença.

A chamada “inflação médica” costuma ser tratada como se fosse um fenômeno único. Não é. O crescimento da despesa assistencial resulta de componentes diferentes: preços, quantidade de serviços utilizados, envelhecimento populacional, perfil epidemiológico, incorporação tecnológica, desenho dos benefícios e comportamento de pacientes e prestadores.

Cada componente exige uma resposta diferente. Se o problema é preço, negociação pode ser uma resposta. Se é utilização inadequada, é preciso gestão assistencial. Se é tecnologia, precisamos de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) e análise de custo-efetividade. Se é envelhecimento e doença crônica, precisamos de gestão populacional, prevenção e coordenação do cuidado.

Mas tratar todos esses fenômenos simplesmente como “aumento dos custos médicos” é administrativamente conveniente, mas economicamente insuficiente. Existe ainda um problema mais profundo: continuamos tentando controlar os gastos dentro de uma arquitetura que frequentemente recompensa sua própria expansão.

O fee-for-service é o exemplo mais evidente.

Quando cada consulta, exame, procedimento ou internação gera receita adicional, mais produção significa mais faturamento. Isso não significa que médicos ou hospitais deliberadamente produzam procedimentos desnecessários. O problema é mais estrutural: os incentivos econômicos do sistema não estão necessariamente alinhados aos resultados que queremos produzir.

Queremos saúde. Mas frequentemente remuneramos doença. Queremos prevenção. Mas pagamos procedimentos. Queremos coordenação. Mas financiamos fragmentação. Queremos valor. Mas contabilizamos volume. Essa contradição está no centro da crise.

Não há VBHC sem dados orientados a valor

Falar em saúde baseada em valor tornou-se relativamente fácil. Implementá-la é outra história. Valor em saúde pressupõe relacionar duas dimensões: resultados relevantes para o paciente e recursos utilizados.

Mas há uma dificuldade elementar. Como remunerar resultados se não conseguimos medi-los? E como medir resultados quando os dados clínicos estão dispersos entre hospitais, consultórios, laboratórios, operadoras, sistemas públicos, aplicativos e prontuários que frequentemente não conversam entre si?

Grande parte da infraestrutura informacional da saúde brasileira foi construída para faturar, não para conhecer o paciente. Sabemos que um procedimento ocorreu. Nem sempre sabemos se ele melhorou a vida do paciente. Sabemos quanto custou uma internação. Nem sempre sabemos qual foi o resultado seis meses depois. Sabemos quantos exames foram realizados. Mas frequentemente sabemos muito menos sobre qualidade de vida, capacidade funcional ou experiência do paciente.

Essas diferenças são fundamentais, O futuro da saúde não poderá depender apenas do faturamento. Precisará incorporar dados clínicos, resultados reportados pelos pacientes (PROMs), medidas de experiência do paciente (PREMs), informação epidemiológica e dados econômicos. Sem isso, VBHC corre o risco de tornar-se apenas mais uma sigla sofisticada adicionada ao vocabulário da gestão.

O paciente ainda carrega exames porque os dados não conseguem viajar

Talvez uma das imagens mais reveladoras da fragmentação brasileira seja também uma das mais banais. O paciente muda de médico e leva consigo uma pasta de exames. Ou abre fotografias no celular. Ou tenta lembrar o nome do medicamento. Ou repete exames porque ninguém consegue acessar os anteriores.

Isso ocorre em um país no qual bancos transferem bilhões de reais em segundos e no qual uma pessoa pode fazer um pagamento instantâneo às três horas da manhã. Se o sistema financeiro conseguiu construir infraestrutura interoperável, por que a saúde ainda não conseguiu? A interoperabilidade não deveria ser considerada apenas um projeto de tecnologia da informação. Ela é infraestrutura econômica do sistema de saúde.

Dados fragmentados produzem duplicação, desperdício, assimetria de informação, erros, baixa capacidade de coordenação e menor previsibilidade dos custos. Precisamos caminhar para um ambiente no qual o paciente possa carregar consigo — digitalmente — sua história de saúde ao transitar entre prestadores, operadoras e, quando juridicamente e tecnicamente possível, entre saúde suplementar e SUS. E isso provavelmente não acontecerá espontaneamente. Será necessária liderança institucional.

A transformação precisa envolver Ministério da Saúde, ANS, prestadores, operadoras e outras instituições relevantes, estabelecendo padrões mínimos de interoperabilidade, segurança, governança e portabilidade.

O sistema financeiro brasileiro mostrou que infraestrutura comum não elimina competição. Ao contrário: infraestrutura comum pode permitir que a competição aconteça em níveis mais sofisticados.

O futuro não será fee-for-service versus capitação

Outro erro é procurar um modelo mágico de remuneração. Não existe. Capitação mal desenhada pode gerar subutilização. Fee-for-service pode estimular volume. Pagamento por performance pode incentivar comportamento orientado apenas aos indicadores mensurados. Bundles podem funcionar muito bem para determinadas linhas de cuidado e muito mal para outras.

A questão, portanto, não é substituir dogmaticamente um modelo por outro. É construir modelos híbridos capazes de distribuir adequadamente risco, responsabilidade e recompensa.

A experiência discutida na Unimed-BH aponta nessa direção: remuneração combinando produção com indicadores relacionados a desempenho, resultados, sinistralidade e experiência do cliente; utilização de bundles em determinados procedimentos de maior complexidade; e desenvolvimento de soluções assistenciais capazes de substituir utilização hospitalar quando clinicamente apropriado.

Há, entretanto, uma regra frequentemente esquecida: um modelo de remuneração que ninguém entende provavelmente não funcionará. Se o médico percebe o mecanismo como uma caixa-preta, a reação tende a ser resistência. Se interpreta os indicadores como instrumentos de punição, haverá conflito. Se não consegue compreender como suas decisões afetam sua remuneração, o incentivo perde eficácia. Sofisticação conceitual não pode produzir complexidade operacional.

Gestão populacional significa parar de tratar todos como se fossem iguais

Outra transformação necessária é abandonar a ideia de que uma carteira é simplesmente um conjunto de beneficiários. Ela é uma população com diferentes riscos e necessidades. Um adulto jovem saudável não precisa da mesma intensidade assistencial que um diabético com múltiplas comorbidades. Uma gestante não tem o mesmo percurso de cuidado de um paciente oncológico. Um idoso frágil exige coordenação diferente de uma pessoa que necessita apenas de promoção e prevenção.

A lógica deveria ser simples: recurso certo, para o paciente certo, no momento certo. Isso exige estratificação de risco. E permite organizar intervenções progressivamente mais intensivas: promoção da saúde para populações de baixo risco; prevenção personalizada para grupos vulneráveis; acompanhamento estruturado de pacientes crônicos; e coordenação intensiva para pacientes de alta complexidade. Tecnologia e inteligência artificial podem ampliar enormemente essa capacidade.

A experiência da Unimed-BH com ferramentas de direcionamento assistencial mostra como algoritmos podem ajudar a identificar necessidades e orientar o paciente para percursos mais adequados. Mas inteligência artificial sem arquitetura assistencial apenas digitaliza a fragmentação. A tecnologia precisa estar subordinada ao desenho do cuidado.

A próxima fronteira: transformar Economia da Saúde em função executiva

Existe ainda uma questão organizacional pouco discutida. Quem, dentro de uma operadora, conecta epidemiologia, dados clínicos, custos, tecnologia, modelos de pagamento, desenho de rede, resultados e estratégia?

Normalmente essas informações encontram-se espalhadas. A diretoria médica conhece parte do problema. A área financeira conhece outra parte. Analytics enxerga os dados. A área de rede negocia prestadores. Suprimentos acompanha preços. Auditoria identifica distorções. Farmácia acompanha medicamentos. Mas quem conecta todas essas peças para responder à pergunta: onde cada real adicional produz maior valor em saúde?

Daí emerge uma proposta: criar um Escritório de Valor e Economia da Saúde — EVO. Não como mais um departamento burocrático. Exatamente o contrário. O EVO deveria funcionar como uma estrutura transversal de inteligência executiva, reunindo economia da saúde, epidemiologia, ciência de dados, medicina, ATS, gestão populacional e análise financeira. Sua função seria transformar dados em decisões. Identificar desperdícios. Avaliar tecnologias. Modelar impactos orçamentários. Analisar variações de prática clínica. Apoiar modelos de remuneração. Avaliar resultados. Antecipar tendências epidemiológicas. E responder continuamente a uma pergunta que deveria estar no centro da administração: estamos comprando saúde ou simplesmente pagando contas médicas?

Eficiência não significa necessariamente fazer menos

Um exemplo discutido durante a reunião ajuda a demonstrar essa diferença. Ferramentas de apoio à prescrição de imunobiológicos, capazes de sugerir alternativas biossimilares economicamente mais eficientes quando clinicamente adequadas, produziram economia estimada de R$ 6 milhões a R$ 7 milhões por ano. Esse tipo de resultado revela algo importante.

Eficiência não significa negar tratamento. Não significa necessariamente reduzir utilização. E certamente não deveria significar simplesmente transferir custos para o paciente. Eficiência significa obter resultados equivalentes ou melhores utilizando racionalmente os recursos disponíveis. Essa é a essência da economia da saúde.

Precisamos também discutir que produto estamos vendendo

Existe ainda um tema mais delicado. O mercado brasileiro continua oferecendo produtos relativamente padronizados para uma sociedade profundamente heterogênea. Necessidades variam por idade, renda, região, epidemiologia e preferências. Ao mesmo tempo, milhões de brasileiros procuram soluções alternativas, inclusive cartões de desconto e outros arranjos fora da cobertura tradicional dos planos. Ignorar esse fenômeno não fará com que desapareça.

Talvez seja necessário discutir sandboxes regulatórios que permitam testar produtos mais flexíveis, transparentes e customizados — evidentemente sem precarizar a assistência nem criar falsas promessas de cobertura. Regular não deveria significar congelar o mercado.

Regulação inteligente deveria permitir inovação sob condições controladas, avaliar resultados e aprender com a experiência.

A pergunta que deveria incomodar o setor

O Brasil construiu um sistema de saúde suplementar sofisticado, com excelentes profissionais, hospitais, cooperativas, seguradoras, operadoras e capacidade tecnológica. Mas continua convivendo com fragmentação de dados, incentivos contraditórios, desperdícios, judicialização, dificuldades de incorporação tecnológica e crescente pressão sobre custos.

Talvez porque tenhamos tentado resolver problemas do século XXI utilizando uma arquitetura econômica construída para outra realidade. A pergunta fundamental, portanto, não é: Como podemos continuar financiando o sistema atual? A pergunta mais importante é: Por que deveríamos continuar financiando exatamente o mesmo sistema?

Há uma diferença enorme entre as duas perguntas. A primeira procura dinheiro para sustentar a estrutura existente. A segunda permite redesenhá-la.

Do controle de custos para a criação de valor

A próxima transformação da saúde suplementar brasileira provavelmente não virá de uma única tecnologia, resolução da ANS ou novo modelo de remuneração. Ela dependerá da convergência de várias mudanças: nos dados, nos incentivos, na gestão populacional, no uso da tecnologia, na mensuração dos resultados e, enfim, da busca pelo valor em saúde.

Interoperabilidade permitirá conhecer melhor o paciente. Estratificação permitirá utilizar melhor os recursos. Novos modelos de remuneração poderão alinhar incentivos. ATS permitirá escolhas tecnológicas economicamente mais racionais. PROMs e PREMs permitirão incorporar aquilo que importa para quem recebe o cuidado.

A economia da saúde poderá conectar essas dimensões às decisões estratégicas. E inteligência artificial poderá acelerar todas elas, desde que existam dados, governança e objetivos assistenciais claros.

A maior ameaça à sustentabilidade talvez não seja o envelhecimento, a tecnologia ou mesmo a inflação médica. Pode ser algo muito mais simples: continuar fazendo essencialmente as mesmas coisas e esperar resultados econômicos diferentes.

A saúde brasileira não precisa apenas aprender a gastar menos. Precisa aprender a comprar melhor, remunerar melhor, medir melhor, coordenar melhor e decidir melhor. Em última instância, sustentabilidade não significa gastar pouco. Significa conseguir demonstrar que aquilo que gastamos produz saúde suficiente para justificar aquilo que custa. E talvez seja essa a mudança mais difícil de todas: deixar de administrar contas médicas e começar, verdadeiramente, a administrar valor.

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